方剂库 中医典籍馆

峻下热结。

1. 阳明腑实证 大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然 汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。 2. 热结旁流证 下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。 3. 里热实证之热厥、痉病或发狂等。

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝， 更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服（现代用法：水煎，先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝 溶服）。

本方为治阳明腑实证的主方。系由伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热或温病邪入胃 第二章  泻下剂 肠，热盛灼津，燥屎乃成，邪热与肠中燥屎互结成实所致。前人将本方证的证候特点归纳为“痞、满、 燥、实”四字。所谓“痞”，即自觉胸脘闷塞不通，有压重感；“满”，是脘腹胀满，按之有抵抗感； “燥”，是肠中燥屎干结不下；“实”，是实热内结，腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不减，以及 潮热谵语、脉实等。 “热结旁流”证，乃燥屎坚结于里，逼迫津液从燥屎之旁流下所致。热厥、痉病、发狂等，皆因实热 内结，阳气受遏，不能外达于四肢；或热盛伤津劫液，筋脉失养而挛急；或热扰心神，神明昏乱等所造 成。证候表现虽然各异，然其病机则同，皆是里热结实之重证，法当峻下热结，急下存阴，釜底抽薪。 方中大黄苦寒通降，荡涤胃肠实热积滞，是为君药。芒硝咸寒润降，泻热通便，软坚润燥，以除 燥坚，用以为臣。实热内阻，腑气不行，故佐以厚朴下气除满、枳实行气消痞，合而用之，既能消痞除 满，又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。四药相合，泻下与行气并用，共奏峻下热结之功。本方峻下 热结，承顺胃气之下行，故名“大承气”。 本方煎服方法为先煎枳、朴，后下大黄，芒硝溶服。因大黄生用、后下则泻下之力峻，久煎则泻下 之力缓，正如《伤寒来苏集·伤寒附翼》所说：“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”

1. 用方要点 本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床应用以痞、满、燥、实 四症，及舌红苔黄，脉沉实为用方要点。 2. 临床加减 本方常用于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性 胰腺炎、急性阑尾炎、幽门梗阻，以及某些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂而见大便不 通、苔黄脉实者。 粘连性肠梗阻常加赤芍、桃仁、黄芩以活血清热止痛；呕吐者加竹茹、半夏以清热和胃止呕；发热 者加金银花、蒲公英以清热解毒；腹胀者加厚朴、降香以行气消胀除满。急性胰腺炎加黄芩、黄柏、柴 胡、银花、连翘，以和解少阳，内泻热结，清热解毒。急性阑尾炎加用败酱草、白花蛇舌草、红藤、虎 杖、丹参、桃仁，以泻热破瘀、凉血解毒。 3. 典型案例 某男，64岁，2018年7月25日初诊。该患者大便 5～6天甚至10余日一行，无腹痛、腹 胀，时有便意，每次临厕仅有恶臭清水流出。现症：不大便伴自利清水1周，每因噫气夜间醒来，伴烦 躁不安，自觉胃中灼热，渴喜冷饮，食欲尚可，小便少赤，舌红苔黄厚腻而乏津，脉沉弦。查体：脐周 轻度压痛，未见肌紧张及反跳动。既往脑血栓病史3年，现肢体活动自如，但略显迟缓。诊断为热结旁 流证，治以泻热散结、燥湿祛痰、降逆止呃，方用大承气汤加味：酒大黄10 g，枳实15 g，厚朴15 g， 姜半夏15 g，竹茹25 g，旋覆花10 g，代赭石20 g，荷梗15 g，焦栀子10 g，淡豆豉10 g，连翘10 g，黄芩 15 g，芒硝5 g（冲服）。3剂，水煎服，嘱中病即止。服药后大便先干后稀，排便量较多，臭秽熏鼻， 颜色较暗，便后顿感神清气爽，胸腹通畅，烦躁大减。［刘淼，庞立健，吕晓东，等.急下存阴救阳明，结者散 之疗腑实——白长川教授运用大承气汤治疗热结旁流证经验.中国中医急症，2019，28(8)： 1485-1487.］