方剂库 中医典籍馆

清热解毒，开窍醒神。 第十一章  开窍剂

邪热内陷心包证。高热烦躁，神昏谵语，舌謇肢厥，舌红或绛，脉数有力。亦治中风昏 迷、小儿惊厥属邪热内闭者。

上为极细末，炼老蜜为丸，每丸一钱（3 g），金箔为衣，蜡护。脉虚者人参汤下，脉实 者银花、薄荷汤下，每服一丸。大人病重体实者，日再服，甚至日三服；小儿服半丸，不知，再服半丸 （现代用法：以水牛角浓缩粉50 g替代犀角。以上11味，珍珠水飞或粉碎成极细粉，朱砂、雄黄分别水 飞成极细粉；黄连、黄芩、栀子、郁金粉碎成细粉；将牛黄、水牛角浓缩粉及麝香、冰片研细，与上述 粉末配研、过筛、混匀，加适量炼蜜制成大蜜丸。每服1丸，每日1次；小儿3岁以内每次1/4丸，4～6岁 每次1/2丸，每日1次或遵医嘱。亦作散剂：按上法制得，每瓶装1.6 g。每服1.6 g，每日1次；小儿3岁以 内每次0.4 g，4～6岁每次0.8 g，每日1次或遵医嘱）。

本方证因温热邪毒内闭心包所致。热闭心包，必扰神明，故高热烦躁、神昏谵语； “温邪内陷之证，必有粘腻秽浊之气留恋于膈间”（《成方便读》），邪热夹秽浊蒙蔽清窍，势必加重神 昏；舌为心窍，热闭窍机，则舌謇不语；热闭心包，热深厥亦深，故伴见手足厥冷，是为热厥。所治中 风昏迷、小儿高热惊厥，当属热闭心包之证。治以清热解毒、开窍醒神为法，并配辟秽安神之品。 方中牛黄苦凉，清心解毒，辟秽开窍；水牛角咸寒，清心凉血解毒；麝香芳香开窍醒神。三药相 配，清心开窍、凉血解毒，共为君药。臣以大苦大寒之黄连、黄芩、山栀清热泻火解毒，合牛黄、水牛 角则清解心包热毒之力颇强；冰片、郁金芳香辟秽，化浊通窍，以增麝香开窍醒神之功。佐以雄黄助牛 黄辟秽解毒；朱砂、珍珠镇心安神，以除烦躁不安。用炼蜜为丸，和胃调中为使药。原方以金箔为衣， 取其重镇安神之效。本方清热泻火、凉血解毒与芳香开窍并用，但以清热解毒为主，意“使邪火随诸香 一齐俱散也”（《温病条辨》）。

1. 用方要点 本方治疗热陷心包证，为凉开法的代表方。凡神昏谵语属邪热内陷心包者，均可应 用。临床应用以高热烦躁，神昏谵语，舌红或绛，苔黄燥，脉数有力为用方要点。 2. 临床加减 本方常用于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、尿毒症、肝昏迷、急 性脑血管病、肺性脑病、颅脑外伤、小儿高热惊厥以及感染或中毒引起的高热神昏等属热陷心包者。 乙型脑炎神志昏迷、呼吸急促、痰涎壅盛者，加石菖蒲、竹沥等以增强化痰开窍。急性脑血管疾病 伴见腑气不通、大便秘结者，加大黄以宣通腑气。颅脑外伤脑水肿明显者，可用茯苓皮汤（茯苓皮、生 薏苡仁、猪苓、大腹皮、白通草、淡竹叶）送服安宫牛黄丸以利水消肿、降低颅内压。肝昏迷者可用茵 陈蒿汤送服以增强清利肝胆、辛凉开窍之功。 3. 典型病例 买某，男性，54岁，既往高血压病史8年，2年前患脑梗死已基本治愈。今日清晨猝然 昏仆，入院时症见不省人事，口眼歪斜，右侧偏瘫，喉中痰鸣，时而四肢抽搐，大便已3天未解，舌暗 红，苔黄腻，脉弦稍数。体格检查T 37.5℃，P 100次/min， R 20次/min， BP 170/100 mmHg，浅昏迷， 双瞳孔等大等圆，对光反射存在，双肺呼吸音粗，心律齐，二尖瓣区收缩期Ⅱ杂音，腹部稍胀，肝脾肋 下未触及，右侧肌张力稍增高，左侧肌张力正常，右侧巴氏征（+），头颅磁共振诊断双侧颞叶及左侧 顶叶脑梗死。西医诊断：脑梗死急性期；高血压病Ⅲ期。中医诊断：缺血性脑中风（中脏腑阳闭），证属 风火上扰，痰热瘀阻内闭，腑气不通。方用羚角钩藤汤加减，西药予卡托普利降压；取用安宫牛黄丸每 次1丸、每日3次灌服，加服大黄粉3 g冲服，药后当晚解大便1次，量多，抽搐止，神志渐清，苔黄腻转 薄，脉弦稍数，停用大黄粉，他法勿更续治。3天后苏醒，体温已正常，喉中已无痰鸣，苔薄腻，舌暗 稍红，脉弦，右侧仍偏瘫、失语，停用安宫牛黄丸。经治3周后，血压降至140/90 mmHg，右下肢能在 床上抬举，病情稳定，嘱院外巩固调治。［沈桢巍，热兹宛，蒋易，等.安宫牛黄丸在重症监护室中的应用浅 识.中国中医急症，2012，21(9)： 1397-1399.］