方剂库 中医典籍馆

温补脾肾，增强免疫

乙肝 DNA 阳性或大三阳，肝功能正常者。

陈某，男，45岁。自诉 HBV 携带20年，于2013 年11月初诊，患者就诊时并无特殊症状，验血检查见“乙肝两对半”大三阳（即 HBsAg、HBeAg、HBcAb均为阳性），HBV DNA 阳性，而肝功能 ALT、AST 正常。结合实验室检查，本例属 ASC有活动性病毒复制，但临床上确实无证可辨。笔者认为，此时的 HBV 感染属阴邪伏毒，蕴结于体内。若机体阳气旺盛，则可鼓舞正气，从而驱逐潜伏于体内的阴邪疫毒，此时会产生一系列临床症状，如胁痛、黄疸、尿黄、口干苦、舌红、苔黄腻之症，乃机体欲逐邪外达所见的阴证转阳证之征。这时，若能因势利导，在扶正同时予清热凉血，化湿解毒药，或合用西医抗病毒药，与机体正气共同抗毒，即能收到良效，此可谓阴病难治，阳病易疗。笔者认为对本患者宜先温补脾肾，故拟方黄芪 30g，党参 30g，炒白术 15g，灵芝 30g，菟丝子 20g，补骨脂20g，淫羊藿20g，枸杞子30g，黄精20g，升麻 12g，柴胡12g，丹参20g。每日1剂，水煎2次，分2次早、晚空腹服。结果服药2个月后，查血 ALT 上升至85u／L，AST 上升至 76u／L。服药 3 个月后 ALT 为 138u／L，AST 为 106u／L，“乙肝两对半”为大三阳，HBV DNA 为阳性。而患者见有乏力、胁痛、尿黄、口苦干、舌红、苔黄腻之症。此时为湿邪热毒内困之证，则将上方升麻、柴胡、丹参减除，加虎杖 30g，珍珠草30g，白花蛇舌草30g煎服。同时服用核苷类抗病毒药恩替卡韦，每日空腹服0.5mg。经以上中西医结合治疗1个月后临床症状减轻，服药2个月后临床症状完全消失。服药1个月后 ALT 降至96u／L，2个月后 ALT 降至70u／L， 3个月后降至正常。复查 AST 也有类似效果，用药3个月后完全正常。经治疗3个月后，查患者“乙肝两对半”呈小三阳 （HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性），HBV DNA（定量内标法） 未检出。检测肝纤维化四项亦均正常。从第2年起，每半年检测1次以上指标，直至2016年6月复查结果均显示患者病情保持稳定。而后停用抗病毒药恩替卡韦半年，复查以上结果均如前不变。现患者的中药改为隔日服用1剂，病情保持稳定。按：患者来诊时“二对半”检查为大三阳及 HBV DNA 阳性，而肝功能检测为正常，临床上无任何症状，此为 ASC无疑，但其 HBV 处于活动性病毒复制状态。要克服这种机体的免疫耐受，提高免疫功能，才能识别清除 HBV。从中医的观点来看，ASC者是由于阴邪疫毒侵袭人体，而机体阳气不足以抗邪，以致 HBV 能长期在体内居留。要克服机体对 HBV 的免疫耐受是当前临床一个重要课题。笔者认为，对此类患者宜从温补脾肾入手，脾肾两脏这“先后天之本”是人体正气之根本。补脾益肾确能调节人体生理功能，促进机体免疫功能， 131 从而提高抗病的能力［7，8］。故本方中以黄芪、党参、炒白术、灵芝、菟丝子、补骨脂、淫羊藿、枸杞子补脾益肾为主，加柴胡、升麻、丹参升阳活血，以增强脾肾双补的作用。患者服用此法治疗3个月后，出现了免疫应答反应，属正气恢复，欲逐邪外达之表现。此时因势利导，停用方中的升麻、柴胡、丹参，防其升发太过，增加了清热解毒，利湿退黄的虎杖、珍珠草、白花蛇舌草与抗病毒药联合应用，经治疗3个月后，出现 HBeAg血清转换与 HBV DNA 转阴，ALT 与 AST 逐渐降至正常，以后每半年复查1次，2年后停用恩替卡韦，半年后再复查情况仍然如前，病情保持稳定。笔者依据这套理论与治法，多年来治疗多例此类患者，均取得了同样的效果。 HBV感染的完全治愈必须是 HBV 的共价闭合环状 DNA （cccDNA）转阴，乙肝表面抗原（HBsAg）转阴，而乙肝表面抗体 （HBsAb）转阳。目前所用的抗病毒药难于短期内完全清除 HBVcccDNA，特别是 HBsAb 的产生并非抗病毒药所能为之，完全依赖于人体正常免疫功能的恢复。cccDNA 通常只存在于肝细胞核内，患者全部要通过肝细胞活检来对cccDNA 进行直接定量监测抗病毒效果，还存在很大困难。HBsAg的产生也是以cccDNA 为模板的，因此血清学 HBsAg水平可间接反映肝内cccDNA 和 HBV DNA 的水平，我们可通过对 HBsAg定量检测，推测患者cccDNA 水平［3］。故在临床上可做 HBsAg的定量检测，间接了解患者体内的 HBVcccDNA 状况，以助于我们治疗用药。但抗病毒药究竟要用多久，才能完全遏制肝组织内的 HBVcccDNA，而达到最终治愈的效果，这个问题尚无定论。笔者认为，长期应用某种抗病毒药终究会产生耐药而降低抗病毒效果。欲 HBV 感染完全治愈，必须人体免疫功能完全持久的恢复正常。中医学在这方面很可能会有所作为，这有待于中医学者今后不懈努力探讨。