方剂库 中医典籍馆

疏肝利胆，化瘀排石

胆结石、胆囊炎，肝郁气滞，脾虚瘀结型。

案1 杨某，女，70岁。因右上腹疼痛不适1周来诊，来诊前曾做B超检查，发现胆囊壁增厚约5mm，毛糙，其内见泥沙样，范围约17mm 的强回声团，后方有弱声影，改变体位可移动。超声提示为轻度脂肪肝，胆囊泥沙样结石，并胆囊炎声像，动员患者行胆囊切除术，患者因恐惧手术，于2017年8月 28号来诊。刻诊右上腹胀痛，嗳气，口干苦，纳呆便软，乏力，舌淡红，苔白厚腻，脉弦细。西医诊断为胆囊泥沙样结石伴胆囊炎，中医诊断为胁痛，证型属肝郁气滞，胃热脾虚。治宜疏肝理气，清热化湿，利胆排石，予舒肝利胆排石汤加减，药用柴胡15g，郁金 20g，赤芍 20g，鸡内金 15g（后下），金钱草 45g，海金砂30g，枳实20g，莪术15g，三棱15g，党参30g，鱼脑石15g（打碎），甘草10g，原方去炒白术，加苍术20g，蒲公英30g，延胡索20g，炒麦芽30g，共14剂，每剂水煎2次，分2次饭后1.5小时服。每次服药后1小时，食脂肪餐（油煎鸡蛋2个或猪脚煮花生三两）。2017年9月11日来诊，见口干苦减轻，乏力明显减少，大便正常，右上腹疼痛减轻，但有纳呆、出汗多，此时以原方去海金沙、枳实、莪术、三棱、蒲公英，加浮小麦30g，麻黄根30g，山萸肉15g，黄芪30g，再服14 剂。2017年9月25日三诊，症见出汗仍多，动则汗出，自觉有 137 热，口干不苦，胃纳尚可，大便正常，予舒肝利胆排石汤减赤芍、海金沙、枳实、三棱，加太子参 30g，生黄芪 30g，浮小麦 30g，煅牡蛎30g，麦冬15g，五味子10g，山萸肉15g，又服 14剂。患者于2017年10月15日 B超检查提示轻度不均匀脂肪肝，胆囊壁厚4.9mm，毛糙，原泥沙样结石消失。2017年 10月16日再诊，见右上腹有轻度疼痛发胀，胃纳尚可，无畏寒、乏力、嗳气，出汗已无，有心悸，心慌寐差，舌淡红，苔白，脉弦细。此时其他兼症已基本消失，故予疏肝利胆汤原方加蒲公英30g，败酱草30g，继续口服以消除胆囊炎，并以泡足Ⅰ 方在晚上睡前热水冲调，泡足半小时后睡觉，以改善睡眠、心悸，药用14剂。于2017年11月1日复诊，其右胁部完全不痛，夜寐、胃纳、二便均正常，B 超复查显示胆囊切面形态、大小正常，胆囊壁不厚，胆囊内未见异常。为巩固病情，仍以疏肝利胆汤原方14剂，每剂水煎2次，分2日服用，即2日服1 剂药。至2017年12月5日复诊，诸症均告愈，B超复查，结果与11月1日检查完全相同，病获痊愈。案2 周某，男，2006年7月28日出生。患者因剑突下不适于2018年2月23日B超检查，发现胆囊内有多个高回声团，提示胆囊多发性结石（泥沙样），最大为0.3cm×0.3cm，建议行胆囊摘除术。因其年龄尚小，其父不同意行胆囊摘除术，于 2018年3月12日来诊，诊见患者无明显不适，病况尚可，舌淡红，苔白，脉细，诊为胆囊泥沙样结石。治宜疏肝利胆排石，故予疏肝利胆排石汤，药用柴胡15g，郁金20g，赤芍20g，鸡内金15g（后下），金钱草 45g，海金沙 30g，枳实 20g，炒白术 15g，莪术15g，三棱15g，党参30g，鱼脑石15g，甘草10g，连服2周，每剂水煎2次，分2次饭后1.5小时服。服药后1 小时，服食脂肪餐，油煎鸡蛋2个，肥猪肉二两，猪脚煮花生约三两，每次选择一样即可。患者于2018年4月2日复诊，诉服药治疗期间未见任何不适，胃纳可，大便稍溏，余无他症。此后续予本方法治疗3个月余，于2018年6月30日复查，B 超报告胆囊壁光滑，其内无异常回声，至此胆囊内结石全告消失，不胜欣喜。为防止胆结石复发，告其每月前来取疏肝利胆排石汤7剂内服以巩固疗效。按：胆囊结石、胆管结石较易被 B 超检查发现，诊断不难。对于胆囊结石，西医院的医生多主张切除胆囊，但此后结石往往又复发于肝内胆管，处理上更为棘手。笔者认为，凡小于4mm 的小结石或泥沙样结石，胆囊收缩功能尚好，胆囊颈通畅的患者试用中医疗法，有可能使结石排出，不失为一种值得探索的疗法。就案1来说，患者已70岁高龄，因胆囊结石并发胆囊炎，其胆囊壁明显增厚，胆囊收缩功能可能不良，在这种情况下还是采取了疏肝利胆排石汤，收到奇效。疏肝利胆排石汤，是以柴胡、郁金、赤芍、枳实疏肝理气，莪术、三棱、鸡内金、鱼脑石祛瘀散积化石，党参、炒白术、甘草健脾和胃，防止之前各药疏利太过。故对胆石症又有脾虚者亦可应用，有胁痛明显而发热者，表明已并发胆囊炎，宜在该方加入败酱草、蒲公英各30g以清热解毒，待炎症清除后停用。在服用本方的同时，食用脂肪餐，如油煎蛋、猪脚炖花生或肥猪肉，意在增加胆汁量的分泌与排出，以利于排石，据临床验证服食期间，无1例患者会因此加重疼痛发作或胆囊炎症。总之，在临床应用本方时，应该给予辨证，酌情做药物增减，才能使用药对症，适中病机，取得良效。