【一般情况】王某，女，64岁，医生，2003年1月14日初诊。
【主诉】双手掌指关节疼痛、肿胀1年余，双腕关节疼痛、肿胀、活动受限1月余。
【病史】患者自2001年11月起无明显诱因出现双手掌指关节疼痛、肿胀，自服芬必得后症状渐缓解。其后关节痛反复发作，间断服用芬必得，未给予系统治疗。于2002年9月初，关节痛、肿胀再次加重，遂就诊于北京某西医院，诊断为类风湿性关节炎，给予甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶等药物治疗，用药4个月后，面部水肿，周身乏力，自行停用以上西药。要求中医治疗，遂来门诊诊治。
【现症】患者双手掌指关节疼痛、肿胀，局部皮温高，双腕关节肿胀，活动略受限，伴双膝关节、双踝关节、下颌关节疼痛，晨僵2小时，口干，体温37.2C，倦怠乏力，纳呆，眠安，二便调，舌暗苔白，脉弦滑。查血沉49毫米/小时，类风湿因子4OKU/L，c反应蛋白0.73微克/升，血清抗核抗体1：80，抗核因子（+），抗角蛋白抗体（+—），双手X线检查结果符合类风湿性关节炎改变。
【中医诊断】痹证。证候属湿热痹阻，气阴不足，瘀血阻络。
【西医诊断】类风湿性关节炎。
【治法】清热利湿，益气养阴，活血通络。
【处方】生黄芪60g，石斛30g，金银花30g，连翘10g，苍术10g，防风10g，杭芍30g，当归10g，川芎10g，莪术10g，秦艽15g，土茯苓30g，木瓜15g，青风藤30g。30剂，水煎服，每日1剂。
【二诊】2月17日，患者服药后关节疼痛明显减轻，体温降至正常。现仅感右手掌指关节疼痛，肿胀不明显，局部皮温不高，晨僵1小时，其他关节疼痛消失，双腕关节活动自如。口干，眼干，倦怠乏力，腰膝酸软，纳眠可，二便调，舌质暗红，苔薄白，脉滑。仍以清热利湿、益气养阴、活血通络立法，上方稍作加减。处方：生黄芪60g，怀牛膝15g，石斛30g，远志10g，金银花15g，连翘10g，土茯苓15g，蒲公英15g，当归12g，赤芍30g，丹参15g，莪术10g，木瓜15g，薏苡仁15g，青风藤15g，忍冬藤30g，秦艽12g，甘草10g„30剂，水煎服，每日1剂。
【三诊】3月17日，患者关节疼痛明显减轻，仍感右手掌指关节时有疼痛、肿胀，局部皮色稍红，劳累后时觉膝关节疼痛，无晨僵。纳眠可，二便调，舌质暗红，少苔，脉细数。后期正气渐衰，脏腑受损，仍守上方，佐加补骨脂10g，枸杞子10g，以加强补肾之力。30剂，水煎服，每日1剂。
【四诊】4月17日，患者一般情况好，右手近端指间关节疼痛、稍肿。舌质暗红，苔薄白，脉滑。治疗仍循清热利湿、益气活血补肾之法组方，继服以巩固疗效。处方：生黄芪60g，怀牛膝15g，石斛30g，远志10g，金银花15g，赤芍30g，川芎15g，丹参15g，莪术10g，红花10g，地龙10g，木瓜15g，薏苡仁15g，土茯苓30g，青风藤30g，淫羊藿15g，补骨脂10g，枸杞子10g。30剂，水煎服，每日1剂。
【点评】痹证是因风、寒、湿、热等邪气侵入人体造成气血周流不畅而致。遵经旨“因其实而泻之”，在治疗上应以祛邪为主，但对许多病例单用祛邪通络之品，并无明显效果，其多失误于扶正。正虚、外邪、瘀血三者紧密联系，相互影响。痹证之根源悉本乎湿，湿为主气，属阴邪，与风寒相合，易伤营卫，湿从热化，易耗散气阴。故本案立方时始终以黄芪为君，鼓舞气机，气行血行，病邪即无留着，脉络中气机流贯，何以凝塞为痛，且大气一转，纵有留湿，亦可趋下从气化而解，益气袪邪，寓泻于补，相辅相成，可增强他药疗效。一味黄芪，在大队宣痹袪湿、活血通络药中，选为主将，如舟车之有轮楫，能率领偏裨冲锋陷阵，其功尤著。
（刘宏潇整理）