【一般情况】史某，女，39岁，工人，2002年5月28日初诊。
【主诉】多关节肿痛4年，加重半个月。
【病史】患者于1998年3月无明显诱因出现双手近端指间关节(PIPJ)和掌指关节(MCPJ)疼痛、肿胀，未行治疗。发病后2个月，病变渐波及双腕关节和双肘关节，有明显疼痛和肿胀，活动受限，晨僵大约半小时。病后未经系统治疗，自行间断服用芬必得、雷公藤多甙等药物，关节症状时轻时重。近半个月来，因受凉后关节疼痛加重，入我院诊治。
【现症】患者左手近端指间关节2、4、5，右手近端指间关节4、5，掌指关节4、5疼痛肿胀，关节疼痛处肤色黑，局部皮温不高，双手指端发凉，伴右手腕关节疼痛，稍肿胀，活动轻度受限，双肘关节屈伸明显受限，晨僵1小时，全身其他关节无疼痛。面色萎黄，倦怠乏力，畏寒喜温，无口干、眼干，无发热、口腔溃疡、光敏、脱发，纳眠可，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。查血沉70毫米/小时，类风湿因子40KU/L，c反应蛋白160微克/升，血清抗核抗体、核抗原抗体（一），双手X线片：骨质疏松，关节间隙变窄，有骨侵蚀，符合类风湿性关节炎改变。
【中医诊断】痹证。证候属脾肾两虚，血瘀湿阻。
【西医诊断】类风湿性关节炎。
【治法】补肾健脾，佐以活血通络，清热利湿。
【处方】淫羊藿15g，巴戟天10g，枸杞子10g，菟丝子10g，怀牛膝10g，生黄芪60g，党参10g，白术10g，木瓜15g，薏苡仁15g，苍术10g，金银花15g，蒲公英15g，莪术10g，赤芍15g，当归10g。35剂，水煎服，每日1剂。
【二诊】7月6日，患者关节疼痛明显减轻，关节肿胀渐消退。右肘关节活动自如，但双肘关节屈伸受限，晨僵半小时。仍感乏力，畏寒喜温，双手末端发凉，近端指间关节局部肤色仍发黑，舌质淡，有齿痕，苔白，脉沉滑。湿热之邪渐除，正虚邪恋，谨守补肾健脾、活血通络之法，上方去金银花、蒲公英，加土茯苓15g，桂枝10g，青风藤15g，穿山龙15g。60剂，水煎服，每日1剂。
【三诊】9月5日，患者一般情况好，病情稳定，关节疼痛基本消失，关节无肿胀，双肘关节可以屈伸，各关节活动自如，近端指间关节局部肤色基本恢复正常，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。查血沉13毫米/小时，类风湿因子0.23KU/L，C-反应蛋白15.79微克/升。仍以补肾健脾，活血通络立法组方，以巩固疗效。处方:淫羊藿15g，巴戟天15g，补骨脂10g，枸杞子10g，菟丝子10g，生黄芪60g，党参10g，白术10g，当归10g，杭芍15g，莪术10g，木瓜15g，薏苡仁15g，青风藤15g。30剂，水煎服，每日1剂。
【点评】类风湿性关节炎属中医痹证、历节、尫痹等范畴，活动期常以祛风通络、散寒除湿或清热通络、疏风胜湿等为常法。但本案病人突出特点为指端发凉，关节局部肤色发黑。黑色主肾虚，故本案将补肾法和袪风温药伍用，获得较好疗效。《素问•逆调论》中说：“肾者水也，而生于骨，肾不生则不能满，故寒甚至骨也……病名曰骨痹，是人当挛节也。”因督藏精，生髓主骨，为作强之官，肝肾同源，共养筋骨，胃亏则不能满，真气衰竭，三气之邪得以深入，内舍于肾。又肾为寒水之经，寒湿之邪深袭入骨，久之郁而化热。温热之邪痹阻经络，留注关节，筋骨失养，渐至筋挛骨松，关节变形不得屈伸。本案辨证论治特色为无论疾病活动期还是缓解期，培补肾元之法贯穿始终。一是补益肝肾精血，二是温壮肾督阳气，阴充阳旺，自可袪邪外出，也可御敌不致再侵，何来反复发作？筋强骨健，必然关节滑利，客邪不会流注不去，湿浊瘀血无从由生，何患顽痹缠绵不愈？本案实属本虚标实，寒热错杂。治疗以标本兼治、寒热并用，融培补肾元、益气养血、清热利湿、活血通络诸法于一炉，使肾元充、气血旺、湿热除、血络通而筋骨关节痛诸症自除。
（刘宏潇整理）