颜干麟教授是首届国医大师颜德馨教授之子及学术经验传承人，上海市名中医，从事临床、教学、科研工作近50年，对内科常见病、疑难病有独到见解及深刻认识。颜师认为阳气不足，龙雷之火失守，火不归元是引火归元所针对的主要病机，临床运用该理论治疗疑难病症效果显着。
“引火归元”是由着名医家张景岳提出，又称“引火归原”“导龙入海”。引火归元的“火”，又称“相火”“命门之火”“龙雷之火”“浮阳”“浮火”等。引火归元的“元”，主要指肾、命门。“引”即导引，“归元”即使其下归于肾。“引火归元”即引浮游之火下归于肾，是治肾火上浮的方法之一，亦是协调肾中阴阳的特殊方法。但后世历代医家众说纷纭，各恃其说。颜师对“引火归元”理论认识深刻，应用该法治疗疑难病症疗效较好。笔者有幸获师亲授，收益良多，特整理颜师对“引火归元”之理论体会及临证心得如下，以馈同道。
1、龙雷“相火”，乃为虚火
“相火”是运气学说的一个基本术语。命门相火学说是引火归元的理论基础。其首见于《素问》：“君火以明，相火以位”，即君火在心，主发神明，以明着为要；相火在肝肾，禀命行令，潜藏守位。肾之相火藏于肾阴中，或称之龙雷之火，此火藏于水中，运行周身上下。在正常情况下，谓之“少火”，少火生气，则能腐熟水谷，化生精微，奉养周身；若少火失调，又可转为“壮火”。颜师认为壮火乃元气之贼，可为实热，可为虚火，前者呈现一派阳热实证，较易认识，后者则表现出假象，即相火证，又称“龙雷之火”上浮证。故“相火”乃虚火。
2、本为阳虚，病在肾脾
人体阴阳相互依存、相互制约，在“阴消阳长、阳消阴长”的过程中，达到相对平衡，从而保证了人体机体内部对立统一协调的正常生理关系。一旦阴阳失调，不损其阳，便损其阴。肾为先天之本，藏真阴而寓真阳。真阳潜藏于肾中，守位而不上僭以发挥其温煦推动作用，即“龙潜海底，雷寄泽中”。若龙雷之火失守，肾之阳气不足，无力摄纳相火，火不内守浮越，而表现“虚火”之证。或久病及肾，阳虚火衰，水寒于下，久之致阴盛格阳，虚阳上冲，亦可表现“虚火”之象。当命门虚损更进一步，相火不能被制约而亢盛于上，日久煎熬阴津，可阳损及阴，最终造成阴阳两虚之象。
颜氏内科重视脾胃，颜师认同脾为后天之本，“脾统四脏”，肾为先天之本、命门所居，二者先后天相资为用，生理病理相互影响。脾胃是相火、真水周流的中枢。脾脏阳气不足，气机升降失常，真水及相火周流不畅，郁滞生热，阴火上冲，可加重“虚火”。临床脾肾虚损常同时出现，故“相火”产生，病位在肾，但与脾关系密切。
3、表现繁杂，有症可循
《景岳全书·虚火论》：“阳虚之火有三，曰上、中、下者是也。一曰阳戴于上，而见于头面咽喉之间者，此其上虽热而下则寒，所谓无根之火也；二曰阳浮于外，而发于皮肤肌肉之间者，此其外虽热而内则寒，所谓格阳之火也；三曰阳陷于下，而见于便溺二阴之间者，此其下虽热而中则寒，所谓失位之火也。”临床上此类虚火又表现为三种，即戴阳、格阳、失位。戴阳是指虚阳上浮，虚火上冲，症状偏于头面五官局部诸疾，以口舌生疮、牙痛齿浮、喉痹喉痛、头痛眩晕、口渴咽燥等症为主；格阳指虚阳外越，症状偏于全身，以发热、发斑、面赤、肿块、汗出等症状多见；失位指阳虚火浮还陷于下者，见小便热、痛或拘急，大便窘迫不畅等。虚阳上浮可表现为内真寒外假热，或上热下寒等一系列错杂病症。颜师指出，虚阳上浮虽症状百变，但有以下共同病症特点：（1）均有头面部症状，如口干、眩晕、口疮、齿浮、汗出等；（2）必伴有阳虚之象，如下肢畏寒乏力，小便清长，大便溏薄，脉虚无力等；（3）慢性疾病居多，病程缠绵日久；（4）使用寒凉药往往无效或加重病情。临床应仔细辨别。
4、治病求本，热因热用
《素问·阴阳应象大论》言：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”何为本？颜师指出治病求本是抓住疾病的主要矛盾、关键病机。《素问·至真要大论》云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期，正者正治，反者反治。”颜师认为只要谨守病机，应用反治法，热因热用，以补虚助阳，引火归元，治疗阳虚浮火，临床每获良效。此外，颜师遵“脾可安五脏”观点。若病由后天起、由脾及肾者，补肾不如补脾，可通过养后天以养先天，补土益火。气虚用四君子汤、补中益气汤；阳虚重用黄芪以益气温阳，或以理中汤。而补脾不应，当取之肾。若肾虚采用金匮肾气丸治之；命门水寒，应采用益火法、引火法，即所谓“益火之源以消阴翳”，以温补肾阳，可用通脉四逆汤、参附汤等加减，以益气温阳，引火归元。
正如《景岳全书·阴阳》：“阴阳原同一气，火为水之主，水即火之源，水火原不相离矣。”又言：“阴根于阳，阳根于阴，凡病有不可正治者，当从阳以引阴，从阴以引阳，各求其属而衰之......引火归源，纳气归肾。”颜师认为应用“引火归元”法时应谨守病机，辨证施治，阳虚浮火在温阳的同时配伍滋阴的药物，才能使温阳之药安居于下，使浮越之火归于元阳。
5、验案举隅
5.1顽固性老年性高血压
黄某，女，75岁。2018年6月6日初诊。
主诉：反复头晕30余年加重半年。患者有高血压病史30余年，平时服用硝苯地平30mg，2次/d，厄贝沙坦150mg，2次/d。目前血压（BP）波动在140~170/80~110mmHg左右，近半年反复头晕不适。刻下：BP170/100mmHg，头晕目眩，头部烘热汗出，口干，频频嗳气为快，易于晕车呕吐，神疲，小便时有失禁、色淡量多，大便四五日一解，不干燥，双下肢乏力，胃纳一般，脉右尺沉迟，舌胖、苔薄黄且干。中医诊断：眩晕，辨证属虚阳上亢。治以温潜之法，以金匮肾气丸加减，处方：熟附子5g，桂枝5g，熟地9g，山萸肉9g，山药9g，菟丝子9g，金樱子9g，茯苓9g，牡丹皮9g，泽泻9g，益智仁9g，乌药6g，苍白术（各）9g，枳实9g，车前草15g，炙甘草5g，羚羊角粉0.6g（吞服）。14剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。
6月20日二诊：BP150/90mmHg，头晕目眩减而未愈，烘热汗出好转，小便失禁好转，仍有神疲乏力，下肢酸软乏力，大便2日一解，粪便不干，夜间安睡，脉两寸弱，舌胖、苔薄白。乃肾阳不足。上方加生黄芪30g、厚朴9g。14剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。
7月4日三诊：BP130/80mmHg，头晕好转，小便失禁也平，下肢酸软改善，胃纳一般，大便隔日而解，干结，夜间安睡，脉细缓，舌红苔薄、边有齿痕。乃肾阳肾阴不足之证，仍拟金匮肾气丸加减：熟附子5g，桂枝5g，生熟地（各）9g，山萸肉9g，山药9g，丹皮6g，泽泻9g，茯苓9g，桑寄生15g，玄参30g，黄柏6g，知母6g，怀牛膝30g，苍白术（各）9g，炙甘草5g。14剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。
7月18日随访：患者血压控制平稳，维持在120~140/70~90mmHg，头晕、下肢乏力、神疲改善，小便失禁明显减轻，大便每日一行。
按语：《景岳全书》指出“无虚不作眩”。该患者年过古稀，眩晕多年，正气不足，阳虚于下。肾阳虚于下，无力摄纳，相火浮越，虚阳上亢，故见头晕目眩，头部烘热汗出，口干；胃气失于和降故见频频嗳气为快，易于晕车呕吐；肾主二便，肾阳不足，故二便异常。首诊以熟附子、桂枝、熟地、山萸肉、山药、菟丝子温补肾阳；泽泻、牡丹皮、车前草泻热；益智仁、乌药、金樱子补肾清热缩尿；枳术丸联合茯苓醒脾运脾。方中妙以附子配伍羚羊角，颜师谓小剂量附子除温阳作用外还有潜阳作用，可引火归元；羚羊角性凉为镇肝息风之要药，能助附子收敛浮阳。二药一动一静，一温一寒，一阳一阴，药性迥异，相反相成，寒温并用：一则发挥附子温肾助阳之功，又能减轻其燥热伤阴之弊；二则可保留羚羊角平肝潜阳之功，又能避免其寒凉伤阳之过。全方温潜并用，血压得降；肾阳得补，二便则常。二诊头晕、小便失禁好转，肾虚之象仍显，加用补益之品，采用大剂量黄芪少火生气，温阳兼以降压；厚朴理气通便。《医方集解》言：“火从肾出，是水中之火，火可以水折，水中之火，不可以水折。”故三诊以金匮肾气丸为主，加用大剂量怀牛膝有引火归元之意，也可补肾降压，同时用玄参、黄柏、知母以阴中求阳。
5.2顽固性口腔溃疡
张某某，女，57岁。2019年8月28日初诊。
主诉：反复口腔溃疡5年加重1周。患者5年来口腔溃疡频发，近1周无明显诱因下加重，或在舌面，或在黏膜，疼痛明显，咽部如有棉絮感，清晨痰黄，口黏，口角流涎，胃胀，胃纳一般，大便易稀，脉左寸弱，舌红、苔薄黄。西医诊断：口腔溃疡。中医诊断：口疮（虚火上浮型）。治以健脾抑火，拟理中汤合三才封髓丹加减，处方：党参9g，茯苓9g，苍白术（各）9g，炮姜3g，黄柏6g，砂仁（后下）6g，薏苡仁15g，怀牛膝15g，法半夏9g，厚朴9g，紫苏叶3g，柴胡9g，枳壳9g，白芍9g，炙甘草5g，陈皮6g。14剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。
9月11日二诊：口腔溃疡减轻，但偶有作痛，咽部棉絮感消失，但神疲乏力，头胀，目胀，易于紧张，血压正常，足冷，胃胀，嗳气或叹气为快，易于感冒，大便不成形，一日一解，易于不畅，夜寐安，脉右寸弱，左关部细弦，舌红、苔薄黄。乃脾虚阴火之证。上方去法半夏、厚朴、柴胡、紫苏叶、炮姜，加干姜3g、桂枝3g、白芍9g、黄芩6g、川芎9g、泽泻15g。14剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服
9月25日三诊：服上方口腔溃疡好转，入夜口苦口干、头胀目胀好转，前额作痛，血压正常，胃纳一般，食甜则反酸，大便畅，日1~2次，手麻，入夜早醒，脉右寸弱，左脉细弦，舌红、苔薄黄，乃气虚肝郁之证。以四君子汤、柴胡疏肝散、三才封髓丹加减。处方：党参9g，茯苓9g，苍白术（各）9g，桂枝3g，白芍9g，柴胡9g，枳实9g，白芷3g，黄连3g，吴茱萸2g，广木香6g，黄柏6g，砂仁6g（后下），淮小麦30g，大枣7枚，炙甘草5g。14剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。
10月9日随访：口腔溃疡已愈，口干口苦及头目胀痛好转，无明显不适。
按语：张景岳指出“口疮连年不愈者，属虚火也”。患者反复发作口疮，病程长，其口角流涎、胃胀、大便稀薄、脉左寸弱，乃脾阳不足之象；而黄痰、咽部黏腻、舌苔薄黄，及后期的头胀目胀乃虚火上炎并夹湿热之征。颜师运用理中汤温补脾阳，乃治病求本、反治之法。首诊以党参、茯苓、炮姜温补脾阳；颜师认为砂仁温脾肾，具有潜阳之效果，合黄柏，取三才封髓丹之意，从阴引阳，阴中求阳；加入半夏厚朴汤、四妙散及理气之品，理气化湿。二诊足冷，仍提示有阳气不足之象，炮姜守而不走，干姜走而不守，故停炮姜，改用干姜兼温补下肢；咽部异物感好转，去半夏厚朴汤；加桂枝、白芍调和营卫；黄芩、川芎辛开苦降调理气机，改善头部症状；泽泻引火下行。脾统四脏，后期脾虚气滞以四君子汤、柴胡疏肝散、三才封髓丹加减收功。
5.3二型糖尿病口干尿频
李某，女，78岁。2019年10月23日初诊。
主诉：口干多尿30年，加重1年。患者有2型糖尿病病史30年，长期口干多饮多尿，血糖控制不良，平时服用二甲双胍、阿卡波糖降糖，空腹血糖8~15mmol/L，餐后2h血糖11~18mmol/L。近1年口干多尿症状明显加重。刻下：口干口渴，口秽，频频嗳气为快，头部汗出，目眩，神疲，形体肥胖，尿频，时有失禁，小溲黄赤而气秽，大便隔日而解，不干燥，双下肢乏力浮肿，胃纳一般，脉右尺沉迟，舌胖苔薄黄腻且干。西医诊断：2型糖尿病。中医诊断：消渴（辨证属湿热日久，伤及肾阳）。治以补肾温阳，拟金匮肾气丸加减，处方：熟附子5g，桂枝5g，熟地9g，山萸肉9g，山药9g，茯苓9g，牡丹皮9g，泽泻9g，菟丝子9g，金樱子9g，益智仁9g，乌药6g，苍白术（各）9g，枳实9g，天花粉15g，地锦草30g。14剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。
11月6日二诊：口干口渴口秽略减，大便二日一解，粪便不干，头部汗出，神疲，小便失禁、下肢浮肿均减轻，入夜平安，脉两寸弱，舌胖苔薄白，肾阳不足，效不更方，守原方14剂续服。
11月20日三诊：二便正常，下肢浮肿消退，但神疲乏力明显，胃纳一般，入夜平安，汗出不多，脉弦，舌胖、苔薄黄腻，乃中气不足、湿热内阻之证，以补中益气汤加减。处方：生黄芪30g，党参9g，苍白术（各）9g，升麻6g，柴胡6g，当归9g，陈皮6g，黄连3g，益智仁9g，乌药9g，黄柏6g，黄芩9g，知母9g，肉桂2g，鸡内金6g，地锦草30g。14剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。
12月4日随访：患者口干口苦未发，二便正常。空腹血糖7~10mmol/L，餐后2h血糖控制在10~14mmol/L。
按语：《灵枢·本脏》云：“脾脆，则善消瘅易伤。”颜师指出，现代人多饮食不节，缺乏运动，因此，“脾虚湿热”是现代糖尿病的基本病机。该患者久病消渴，湿热日久伤阳，肾阳虚衰。明·赵献可指出：“盖因命门火衰，不能蒸腐水谷，水谷之气，不能熏蒸，上润于肺，如釜底无薪，锅盖干燥致渴。”命门火衰，不能蒸腾津液上承，湿热内阻，阳虚于下，阻于上，故见口干口渴、口秽、目眩、小便黄气秽；形体肥胖、小便失禁、大便隔日而解、双下肢乏力浮肿，为命门水寒之象。故首诊以金匮肾气丸温补肾阳；缩泉丸、金樱子、菟丝子补肾缩尿；枳术丸一则运脾可化湿，二则促进药物吸收；天花粉、地锦草清热降糖。二诊疲乏、下肢乏力，两寸脉弱，乃阳气皆虚，仍守原方。该病乃脾病及肾，三诊肾虚之象已寥，脾虚为主，夹有湿热，故以补中益气汤补气，缩泉丸温肾缩尿，三黄清热化湿降糖，用肉桂导引诸药以补之，引虚火归元，故效佳也。