《素问.热论篇》曰:“两感于寒者,病一日,则巨阳与少阴俱病…,二日则阳明与太阴俱病…,三日则少阳与厥阴俱病…”。“两感于寒”的病机是表里同病。临证中两感证虽然两经同病,证情复杂,依据脏腑表里的关系,细致诊断,大胆用药,常可起危疴于速效之间。
1、巨阳与少阴俱病
刘某某，男,38岁，工人。因头痛,恶心发热,于2005年9月12日住院。住院号2873。治疗七天无效,求于吾会诊,阅病历：尿常规：红细胞（+++），蛋白（++），上皮细胞少许，体温39.3℃，用抗生素，常规输液,解热镇痛之类治不效。查患者，昏睡口唇燥裂,口角粘满血痂,出气粗热,时而谵语,醒后烦躁，目光呆滞,表情淡漠,问起痛苦，云头痛，口干心烦急,小便短赤滴沥,刺痛难忍。舌质绛红，芒刺遍生,苔灰黑焦,舌质裂纹纵横,脉洪大势汹,重按如丝。
证候分析：寒客巨阳,则头痛、恶寒、身热；治疗不当,巨阳寒邪不解而化热,则循经内传少阴,热灼营血,则神明不安,故见昏睡烦躁,时而谵语；血热妄动则尿血,小便短赤；热伤营阴,神明失养,则表情淡漠,目光呆滞；舌质绛芒刺生,苔焦裂,脉洪大,重按如丝,乃在表之邪尤盛,在里则阴血已耗。故病属巨阳与少阴俱病,治以内清外透,表里同治之法，佐以凉血止血，得以邪祛正复之目的。
处方：连翘30g、栀子15g,黄芩、金银花、甘草各10g,生地、元参、麦冬、白茅根各30g,竹叶、木通各6g,丹皮15g、小蓟15g、琥珀3g冲服,2剂水煎服。
二诊：患者精神明显好转,头痛消失，时有小烦,口唇转润，血痂消，小便通畅清微黄,舌红,苔薄黄,脉细略数,尿常规复查：红细胞阴性，体温37.8℃。纵观诸证转归，乃知巨阳少阴热邪已折,显有正复邪退之势，其法毋需更张，续前方三剂水煎服，一日一剂。
三诊诸症全消，已下床活动，生活能够自理，体温36.4℃，尿常规正常，舌质略红，苔薄白，脉细平缓，为固疗效，调方于下,处方：连翘、栀子、黄芩、生地、元参、麦冬、丹皮、小蓟各10g,竹叶、甘草梢各6g,白茅根30g,琥珀3g冲服,三剂服毕,痊愈出院。
2、阳明与太阴俱病
张某某，女,9岁,学生，因高热不退于2006年4月4日住院治疗，住院号3563。住院七天未查出明显致病原因，实验性治疗未见明显好转,而邀余诊治。审视患儿，表情淡漠,似如昏睡，时而谵言,口唇干裂,鼻孔气热而布有血痂,不能食,食则即吐,腹胀如鼓,大便闭结已七天,小便黄短,体温：平旦38.1℃，日39.3℃，扪其腹部，肝下缘与脐相平，舌质红芒刺,苔白厚干,脉滑,浮取似洪,沉取略弱。
证候分析：感寒不解,化热客于阳明胃经,则不能食，食则即吐,内传脾经,脾被热壅,则腹胀如鼓,客于阳明大肠经，故发热日晡则剧，伴大便闭结,小便黄短,表情淡漠而谵言。内传太阴肺经,肺被热熏,则阴津受灼，口鼻乃清气之道，热气上炅于鼻道络脉损伤而成血痂,口唇干裂而不润,舌质红芒刺,苔白厚干,脉浮取似洪,皆阳明热盛之象,脉沉取乃减,是热盛耗损太阴阴津之象。属阳明与太阴俱病,当用阳明与太阴俱治之法。
处方,生石膏50g、生地、麦冬、元参各20g,枳实、厚朴、大黄15g（后下）,芒硝（另冲）各10g,沙参15g,麦芽30g,1剂水煎服。
二诊,第二天上午邀余复诊,见患儿意识清楚,表情明快。其母代述,药后未呕吐,解大便3次,逐次见稀，热臭难闻。此后腹胀明显减轻,潮热乃退，思饮面汤半碗,食后脘腹有小胀,夜间时发咳嗽,两侧上眼皮皮色淡青，布有络脉紫滞，舌质仍红,苔白厚干。余思其阳明已通,但仍有余热不尽，太阴尚有郁热壅滞，故有腹胀不解，咳嗽。眼皮络脉紫滞之象，治当清泻阳明之余热,调达太阴之气机。处方：生石膏、沙参、瓜蒌各10g，栀子、厚朴、枳实、桔梗、大白、二丑各6g、川军3g、炒卜子15g,三剂水煎服，日进一剂。
三诊：腹胀，咳嗽消失，体温正常，食欲明显增加，惟肝脾仍大，恐病有复作之忧，故嘱服下方10帖，间日一剂，以缓固效。处方：川厚朴、枳实各3g，三棱、莪术、大白、二丑各6g，山楂15g，莱菔子、鸡内金各10g，鳖甲、穿山甲各15g，煎服。20天后复查，剑突下肝大二横指，质软，脾无触及，饮食及身体恢复良好。
3、少阳与厥阴俱病
付氏，女,68岁,2005年11月27日初诊。病已数日不愈,症见时觉发冷,身体灼热，体温40.2℃,咽干不欲饮，口苦不思食，胸胁满痛，心烦气促，昏睡谵语，口唇燥裂布满血痂，日流鼻血数次,四肢时而抽搐,手足厥冷过腕踝,呕吐饭食,脉细弦数,舌质红绛裂纹,苔花剥而干。
证候分析：少阳受病，故时觉发冷身热，咽干不欲饮，口苦不思食，胸胁满痛；少阳之邪内传，直入厥阴，故身体灼热不解，入心包经则心烦气促，昏睡谵语，手足厥冷。心包乃血宫之处，受热则血行妄动，故见唇鼻衄血；热盛扰动肝风，则见四肢抽搐；舌质红绛裂纹乃热入厥阴兼阴津受损之象，苔花剥而干为邪热入里而表热犹在之故。病属两感于寒，少阳与厥阴俱病，治以外解少阳，内清厥阴之法。
处方：柴胡15g，黄芩、青蒿、姜半夏、竹叶各10g，丹皮、元参、生地、连翘、麦冬各20g，莲子心4g，地骨皮15g，鳖甲30g，生牡蛎、钩藤各20g，二剂。一剂二煎，日服三次。
二诊：发冷、灼热皆退，抽搐，鼻衄，呕吐停止，神智清楚，但仍口苦、口干、口淡，恶心，咳嗽，食后脘闷等症不解，舌质略红，苔薄白，脉弦。诸症相参，此乃邪从厥阴外出，但少阳仍有停留之候，当拟小柴胡加减驱邪外出。
处方：柴胡、杏仁、竹茹、草果仁各6g，姜半夏、太子参、黄芩各9g，龙胆草6g，麦冬30g，生姜三片，大枣二枚。三剂水煎服，日服二次。
三诊：药后食欲转佳，诸症消失，精神明显好转，仍略有口腻恶心，舌质淡红，脉细，此乃病邪已去，惟胃有不和。
处方：佩兰9g，草果仁、姜半夏、竹茹、川厚朴各6g，黄芩3g，麦芽30g，甘草3g，三副进毕而痊愈。
体会：“两感于寒”是《内经.热论篇》论述的较为复杂的一种病候，乃外感热病中最为严重之证，其病变特点是表里两经俱受其病。篇中：“巨阳与少阴俱病，则头痛，口干而烦满”，提示了巨阳与少阴表里经俱感于寒，既可见巨阳感寒的头痛诸证，且可见表邪不解，循经入里，而出现少阴经的口干心烦，昏睡谵语，舌质红绛等证。篇中：“阳明与太阴俱病，则腹满，身热，不欲食，谵语”。提示了阳明与太阴两感于寒，既可见到太阴脾经的腹满，且可见阳明经的日晡潮热，大便干结，表情淡漠而谵语；既见了太阴脾经的腹胀如鼓，又见了热传太阴肺经熏炽而出现的口唇焦裂，气灼鼻道而布的血痂，症情实乃复杂而严重。篇中：“少阳与厥阴俱病，则耳聋，囊缩而厥”。提示了少阳与厥阴俱病，既见少阳经的耳聋，又可见厥阴经的阴囊收缩和手足发冷。
笔者所见，是少阳经的发冷发热，咽干不欲饮，口苦不思食，胸胁满痛；又见厥阴心包经的灼热不解，心烦气促，昏睡谵语，肢厥，血热妄行；又有厥阴肝经的热动肝风而出现的四肢抽搐。由此可见，所见两感症状与热论篇中所论之病状不尽相同，但受病均在表里二经，据此而知《热论篇》对两感于寒的论述，是重在阐明病机，所列表里经的病状是对两感于寒病机的说明，并非表里经的全部证候。又所见选案均有见血之证，但病机有别，少阴经的尿血，乃血中热邪欲从表解，循经灼伤络脉而故；太阴肺经的鼻衄血痂，乃太阴气热上熏鼻道损伤而成；厥阴心包经的见血，乃血宫受热致血行妄动而故，故少阴者主清营凉血，太阴者主清肺宣散，厥阴者主清心包之热，治法各异，收效则达止血之目的。病案皆见神昏谵语，但案一乃热入营血，神明被扰之困；案二乃热结阳明之腑，熏灼神明所致；案三乃热闭厥阴心包，神志被蒙所成。故临证既不可局限于《热论篇》所提及的症状，又要详察细析，明辨不同证候中的相同症状其因何在，方能用药不误，直取病源。