相反药物同用在当今社会备受争议，尤其是附子与半夏，最初的十八反并不包括附子反半夏，直至清《本草逢源》才载附子反半夏，现今《药典》亦言附子反半夏。然古今文献又有众多附子半夏同用的记载，且吕师将之应用于临床，疗效显著。二者同用，必有其道理，本文拟从以下4个方面论之。
1、附子半夏同用古今争议
1.1附子反半夏源流考
相反药物理论始载于《神农本草经·序列》，十八反属于中医七情中的相反配伍，即两药合用产生毒性反应或副作用。相反诸药的提出，首见于陶弘景《神农本草经集注》及北宋徐之才《药对》。《本经》中明确指出“乌头反半夏”，但并未指出“附子反半夏”。李时珍在《本草纲目》亦未载附子反半夏，仅言：“附乌头而生者为附子，如子附母也”，直至清·张璐在《本草逢源》中才记载附子反半夏。从南北朝到清朝1000多年的时间里，均未有附子反半夏的记载。清朝《本草逢源》《本草从新》《医学衷中参西录》言附子反半夏，是因乌头为附子之母，才认为附子反半夏，还是因为确实出现个别附子半夏同用中毒案例，不得而知。但清朝亦有众多医家将附子半夏同用，那么出现附子半夏中毒反应是因其用量还是煎服不当，或是辨证失误导致中毒，存疑待考。
1.2现代药理研究争议
附子半夏同用现代药理研究报道较多，可见是否为绝对禁忌尚存争议。孙世晓等对生附子、生半夏配伍进行急性毒性实验，发现小鼠心、肝、肾均有毒性反应，小鼠死亡数量增加，认为附子半夏不可同用。朱日然等对附子半夏进行化学研究，发现半夏会抑制附子中乌头碱的分解，使附子毒性增加，他指出附子半夏不可同用。然而李玲通过采用心肌缺血再灌注模型，研究白附片与姜半夏单用及配伍使用时对心肌缺血再灌注的保护作用及其机制，发现附子、半夏单用对心肌缺血再灌注无明显保护作用，两药配伍则有一定保护作用。翁氏用HPLC定量测定方法，对附子与半夏、蒌、贝、蔹、及诸药配伍前后水煎剂中的次乌头碱的含量进行测定，发现附子与半夏的水煎液中次乌头碱并未增高。可见对于附子半夏的现代实验研究也是莫衷一是。
2、附子半夏配伍的古今临床应用
半夏与附子同方首见于东汉《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》篇第10条，“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”。这是仲景针对中焦虚寒，水湿内停而导致的腹满病的证治。方中用附子一枚以温阳散寒止痛，半夏半升以散满降逆止呕，附子与半夏合用相辅相成，散寒逐饮之力更宏。粳米以养胃，甘草、大枣以安脾。诸药合用，阳复阴散，寒饮可化，则腹满痛除。在小青龙汤的加减、竹叶汤加减中均出现附子半夏同用。
除《金匮要略》中附子半夏同用方剂外，历代也有许多附子半夏同用方剂。如唐朝《千金方》中散脾寒之半夏汤；化五饮之大五饮丸；疗胸中痰饮，脐下弦满，呕逆不得食之大茯苓汤；主胸中积聚痰饮，饮食减少，胃气不足，咳逆呕吐之姜椒汤。《外台秘要》中疗伤寒欶色恶寒之神丹丸。《圣济总录》中主支饮，膈脘不利，咳嗽喘满之大半夏丸。《太平惠民和剂局方》中治小儿咳逆上气，心胸痰壅，不欲乳食之半夏散；主肝肾风虚之骨碎补丸；治脏腑俱损，呕吐痰涎之十四味建中汤；治风痰所致的半身不遂，痰涎壅盛等证之青州白丸子；《三因方》中治积聚等证之散聚汤。《宣明论方》中疗一切劳疾，肌劣，喘息不卧，痰涎不食之大百劳散。《素问病机气宜保命集》中治暴泻如水之浆水散。《丹溪心法》中治因饮水过度或为寒湿而致的冷淋等病之生附汤。《伤寒六书》中治寒邪直中阴经真寒证之回阳救急汤。《四圣悬枢》中治伤寒少阴厥逆吐泄等证之茯苓四逆加半夏汤；主外寒未解而里水又动之苏桂姜辛汤加减；《石室秘录》中消痰散结之消痰汤等等，均是附子半夏同用。
近现代名医丁甘仁在其医案中，附子半夏同用就有50多处。现代名老中医刘沛然凡遇到“冷”“痰”之证，多将附子半夏同用，未发现不良反应。
3、附子半夏配伍理论探析
附子，《神农本草经疏》曾言“附子全禀地中火土燥烈之气，而兼得乎天之热气，故其气味皆大辛大热。”半夏亦言，“半夏得土金之气，兼得乎天之燥气，故其味辛平苦温”。乌附与半夏均得土之热气，土之热尤温脾胃。半夏辛平燥湿，《长沙药解》言半夏可下冲逆，降浊阴，排决水饮，清涤涎沫。亦言附子可暖水燥土，泄湿除寒，走中宫而温脾，入下焦而暖肾。《本草纲目》载附子亦是治脾胃虚寒草药中的第一味药。同时《药性论》言“半夏能泄痰之标，不能泄痰之本，泄本者，泄肾也”。附子，大热纯阳之品，直达坎阳，可泄肾寒。古今医家也多将乌附与半夏用于脾肾阳虚、寒痰水饮证。如《扁鹊心书》中附子半夏汤，用于冷痰致人头旋眼晕，呕吐痰涎症。《得配本草》亦载“附子，配半夏、生姜，治胃中冷痰”。《四圣悬枢》用含有附子半夏的苏桂姜辛汤加减治疗阳虚水饮内停之证；名中医刘沛然应用半夏与乌头（附子）亦多集中在“冷”“痰”之证。李筠对附子半夏同方应用的文献进行统计分析，认为主要用于治疗脾胃虚弱、寒湿内蕴导致的消化系统疾病；脾肾阳虚、气虚、痰瘀互阻导致的心血管系统疾病；风寒外伤、寒痰蕴肺、脾肾阳虚导致的呼吸系统疾病。可见附子半夏同用，对于脾肾阳虚、寒痰水饮证不失为最佳搭档。
4、附子半夏同用临床经验
统计自2014年6月至今，导师吕翠霞将附子半夏同用的案例共126例，有效120例。临床上导师常将此配伍应用于：（1）腹泻、腹痛、失眠、眩晕、哮喘、胃炎、结肠炎、高血压、月经不调等病；（2）有便溏、肢冷、肠鸣、吐涎、背寒如掌大、舌淡、苔润或滑、脉沉缓等阳虚证、阳虚水停证；或兼有上热下寒复杂病机的以上病症。导师认为二者配伍相反相成，附子辛热，温水燥土，祛湿除寒；半夏辛温，消痰祛湿，二者合用散寒逐饮之力更宏，尤宜脾肾阳虚、寒痰水饮证。
临床运用时常将二者与干姜或山茱萸配伍，附子半夏与干姜配伍常应用于阳虚较重者，冬季多用。附子干姜均为辛热之品，附子长于回阳救逆，散寒除湿，走而不守；干姜长于逐寒气，守而不走，一走一守，相须并用，可增强温阳散寒之力。再配伍半夏，三者合用，尤宜阳气虚脱，阴寒内盛，水饮内停者。附子半夏与山茱萸配伍常应用于阴寒病机兼有燥热者，阳气上浮之春夏多用。附子辛热，温壮肾阳，其性走窜，佐以酸收之山茱萸，入肾而无劫阴之虑。同时山茱萸亦可敛火归下，可将上之燥热引于下焦。再配以辛燥之半夏，三者合用，尤宜上热下寒，寒湿内停者。因此，导师认为，对于附子半夏的同用，并不局限于冬季，冬令春夏皆可用之。
导师遇其证用其药，并不拘泥于十八反的禁忌而弃之，药到病除十之八九。临床上虽然附子半夏同用案例较多，但仍有二者同用中毒个案报道，虽不知是否因辨证或煎服法不当导致，但我们仍要秉承严谨态度，对于其用量，临床中附子半夏均常用6～10g，均为炮制品。亦有学者统计历代附子方3915首中，其中附子半夏同用374次。可见附子半夏同用必有其道理。
5、病案举隅
患者，男，50岁。腹泻10余年，加重1周，于2014年8月31日来诊。自诉早饭后腹泻，食欲可，素食为主，食肉不化，胃下垂。大便日2～3次，不成形。近日来发作过敏性鼻炎，季节交替时好发，流清涕，畏寒，咽红，咽燥、口干而不渴，身燥热但手偏凉，舌质偏红苔薄黄略干，脉弦滑。辨为脾肾阳虚，寒湿内停，兼有浮热，拟附子山萸汤加减。处方：炮附子10g，山茱萸20g，清半夏10g，煨肉蔻10g，制木香10g，公丁香4g(后入)，乌梅10g，五味子10g，炮干姜10g，生姜6片，大枣2枚,6剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。
2诊（2014年9月7日）：服药后诸症减，咽燥、口干减，大便正常，成形，日1次，食欲恢复。前日因吃烧烤饮冰镇啤酒，复发腹泻，现舌红苔薄黄，略口干，脉沉。效不更方，微调药量。乌梅加至15g，加大收浮热之力。7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。
3诊（2014年9月14日）：诸症悉减，腹泻明显改善，鼻痒鼻涕减轻，纳可，二便可。后以水丸调理巩固。
按语：患者食后腹泻，饮食以素食为主，食肉不化，胃下垂，多为脾胃阳虚，运化无力所致。素有鼻炎，鼻流清涕，畏寒，乃为卫气不固，外寒束闭。咽燥、口干而不渴乃火不归位，虚火上炎所致。脉弦滑，弦者客寒，滑主痰饮，虚而受寒，寒湿内停。又思及患者为甲辰（1964）年生人，体质多偏寒湿，又逢（2014）甲午年，土运太过。《三因》曾言“凡遇六甲年，敦阜之纪，岁土太过，雨湿流行，肾水受邪。民病腹痛……则反溏泄肠鸣……”故认为患者脾胃阳虚，阴寒渐起，年过半百，内而命门火衰，外而易感寒湿，发为腹泻。治以温补脾肾，祛寒除湿，以附子山萸汤加味。
附子半夏配伍尤宜脾肾阳虚，寒痰水饮证，我们临床常此运用，效果显著。历代医家也多有应用，但临床中附子半夏配伍并不受法律保护，因此我们希望可以找到更多证据证明半夏附子可同用，来解放临床中对于附子反半夏的束缚。