作者：毛以林
胡，男，71岁。住院号：742427. 因反复咳嗽咯痰10年，再发加重5天于2009年4月21日入院。诊为慢支急发，肺气肿。入院时症见：咳嗽喘息，咳白色泡沫痰，畏寒，时至南方4月，仍厚衣棉袄，全身出冷汗，日湿衣、换衣数次，口干喜热饮，肚中热，大便秘结，小便可，双下肢水肿，双下肺可闻及干湿罗音、哮鸣音，舌质淡红，苔白腻，脉沉细。
22日初诊：西药已用头孢替唑抗炎，氨茶碱缓解支气管痉挛。中药该怎么方呢？首先要作病机分析，病人有四组症状：一是咳喘，吐白色泡沫痰；二是恶风寒，汗出，三是便秘，四是水肿。症虽复杂，然其病机并不复杂。畏寒，喜热饮，舌质淡红，苔白腻，脉沉细提示患者存在阳气亏损，进一步综合分析，我们可以发现阳虚是四组症状共同的病机，咳喘，吐白色泡沫痰系肺阳虚，寒饮伏肺；恶风寒，汗出系卫阳不足，营阴不能内守；便秘乃阳虚不能推动，肠道濡动无力；水肿系阳虚不能化气行水，肺气不降不能通调水道所致。
中医分层而治，先解决汗出，便秘。久汗必更伤阳气、阴液，正气耗损，则无力抗邪，病难逆转。便秘不除，腑气不通，肺气不降，喘咳势难缓解。辨证属阳气亏虚，卫外不固，汗出过多；阴液耗损，肠道不润。治以温阳固表，润肠通便。卫表不固，营卫不和，漏汗不止，以致阴阳两伤的首先方系《伤寒论》桂枝加附子汤。而老年人肾阳虚便秘，首先方为济川煎，该方中肉苁蓉、怀牛膝不仅有温肾阳作用，同时也能益肾精，对于阳虚兼有津亏之便秘用之尤为合拍，故方以桂枝加附子汤合济川煎化裁，患者卫阳不足，伍以玉屏风散益卫阳固表，加五味子、 浮小麦、麻黄根敛汗止汗，用方如下：
桂枝10g, 白芍 10g, 制附片10g, 生黄芪30g, 防风10g, 白术10g, 肉苁蓉20g, 当归20g, 怀牛膝20g, 升麻3g, 枳实10g, 五味子10g, 浮小麦10g, 麻黄根10g。×5剂
27日二诊：汗止，便通。仍畏寒，喘咳，咳白色泡沫痰，下肢水肿，肺部哮鸣音消失。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。治以温阳化饮，降气平喘，利水消肿。
制附片10g, 生黄芪30g, 桂枝10g, 云苓30g, 干姜6g, 五味子10g, 细辛3g, 川石斛10g, 苏子10g, 莱菔子10g, 白芥子10g, 大腹皮10g, 生姜皮10g ×7剂
7剂毕，喘平咳止肿消。
汗止乃营卫得和，便通腑气得降。患者主症转为畏寒，喘咳，咳白色泡沫痰，下肢水肿，结合舌脉，证属肺阳虚，寒饮伏肺，故当前治疗的重点是温肺散寒，降气平喘。温肺化饮方用苓甘五味姜辛汤，方以干姜为君，既温肺散寒以化饮，又温运脾阳以化湿。臣以细辛，取其辛散之性，温肺散寒，助干姜温肺散寒化饮之力；复以茯苓健脾渗湿，化饮利水，一以导水饮之邪从小便而去，一以杜绝生饮之源，合干姜温化渗利，健脾助运。为防干姜、细辛耗伤肺气，又佐以五味子敛肺止咳，与干姜、细辛相伍，一温一散一敛，使散不伤正，敛不留邪，且能调节肺司开合之职，为仲景用以温肺化饮的常用组合。合三子养亲汤，降气平喘，加大腹皮、生姜皮利水消肿。方中另附片配桂枝，一则附子可以温肺阳，二则桂枝配茯苓可温阳化饮，盖“病痰饮者，当以温药合之”，且附、桂合用可温阳化饮祛寒痰，通阳化气利尿消肿。