一、
病史与诊疗经过
王某某，女性，41岁。
2012年7月13日初诊。患者主诉尿频、小便余沥不尽20年。患者近20年来一直尿频、小便余沥不尽，小腹坠胀，冬季加重。曾就诊于北医三院，诊断为“逼尿肌肌力弱、膀胱感觉敏感”，给予行为治疗，无效。现患者尿频、小便余沥不尽，小腹坠胀，耳鸣眼花、多汗畏寒，体倦乏力，大便2-3日一行。舌淡胖苔白，脉沉细。
处方：
生黄芪30g 知母10g 党参15g 苍白术各15g
当归10g 陈皮 10g 升麻6g 柴胡6g
山萸肉10g 炮附子10g 五味子10g 炙甘草15g
浮小麦30g 桑叶30g
14付，水煎服，日一剂。
2012年8月27日二诊。患者服药后腹胀好转，仍小便淋漓不尽，自觉尿道中排气。脉沉细，舌淡胖苔白。
处方：
生黄芪60g 知母10g 党参15g 炒白术30g
当归10g 陈皮 6g 升麻6g 桔梗6g
肉桂6g 炮附子15g 五味子10g 山萸肉10g
小茴香10g 乌药10g 鸡内金10g 炙甘草15g
14付，水煎服，日一剂。
2012年10月8日三诊。患者服药后仍尿频，小便淋漓，排尿无力，小腹胀，时有胃痛，大便干结。脉沉细，舌淡苔白。
处方：
上方去附子、炒白术，
加生白术30g，补骨脂15g。
14付，水煎服，日一剂。
2012年12月24日四诊。患者服药后仍尿频，小便淋漓不尽，遇冷加重，小腹凉。脉沉细，舌淡苔白腻。
处方：
生黄芪60g 知母10g 党参15g 生白术30g
柴胡6g 陈皮 6g 升麻6g 桔梗6g
桂枝15g 乌药10g 五味子10g 补骨脂15g
山萸肉10g 鸡内金10g 炙麻黄6g 炙甘草10g
覆盆子10g 金樱子10g
14付，水煎服，日一剂。
2013年3月4日五诊。患者服药后小便次数减少，仍感小便淋漓不尽，小腹坠胀，发凉。舌质淡，舌苔白腻，脉细。
处方：
生黄芪60g 知母10g 党参15g 白术30g
柴胡6g 升麻6g 桔梗6g 桂枝10g
乌药10g 五味子10g 补骨脂15g 山萸肉10g
益智仁10g 覆盆子10g 鸡内金15g 炙甘草10g
14付，水煎服，日一剂。
2013年6月24日六诊。患者近日尿频减轻，小便次数明显减少，小便余沥明显好转，小腹部凉感减轻。脉沉细，舌淡苔白腻。
处方：
生黄芪60g 知母10g 党参15g 炒白术30g
柴胡6g 陈皮 6g 升麻6g 桔梗6g
桂枝15g 乌药10g 补骨脂15g 鸡内金10g
山萸肉10g 炙麻黄6g 炙甘草10g 益智仁6g
苍术10g 厚朴10g
14付，水煎服，日一剂
二、
分析与讨论
该患者以尿频、小便排不尽为主要表现，西医院经检查诊断为”逼尿肌肌力弱”和“膀胱感觉敏感”，有多种病因可引起这类表现，治疗主要是针对病因治疗和应用选择性α-受体阻滞剂、选择性M受体阻滞剂、抗焦虑药等，但对有些患者无效，并受到相应副作用的影响而限制使用。周平安教授认为，本病应属于中医“淋证”之“劳淋”范畴。患者小便频多，小便余沥不尽，腹胀，耳鸣，眼花，多汗，畏冷，体倦乏力，此乃张锡纯所谓的“大气下陷”之证。大气乃宗气，以元气为根本，患者年轻时期起病，多为元气不足，病已20年未愈，大气虚极而陷，膀胱气化不利则尿频、小便淋漓不尽；气陷不升，清窍失养则耳鸣、眼花；气虚无力运行则气滞，故小腹坠胀；气虚日久伤阳，阳气虚损，失于温煦，则畏寒怕冷，腹部发凉；气不摄津，则多汗；体倦乏力，舌淡胖苔白，脉沉细均为大气虚损之征象。治疗用张锡纯的升陷汤加味。方中重用黄芪为君，“因黄芪既善补气，又善升气。惟其性稍热，故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。更加萸肉，所以防气之涣也”。加当归以养血活血，防气滞血瘀；加白术、陈皮以健脾理气，培补中焦，充养大气；加附子以补阳通滞；加五味子、浮小麦、桑叶，旨在益气敛汗，与山萸肉同用，防气升散太过。四诊、五诊时，加覆盆子、金樱子、益智仁以固肾缩泉；加炙麻黄可减少排尿次数，药理研究显示麻黄碱能使膀胱三角肌和括约肌的张力增加，使排尿次数减少，用于儿童遗尿症有效；麻黄碱还可使冠脉、脑、肌肉血管扩张，血流量增加，这对改善膀胱局部血供有益。辨证准确，药证相符，谨守病机，结合药理，随症加减，坚持治疗，获得显著疗效。