高某，女，39岁。患者因“反复汗出2月”于2023年2月11日至门诊就诊。患者反复汗出2月，汗出如注，日夜明显，伴有潮热，偶发心悸，不能入睡，肢软乏力，恶寒明显。舌红，苔薄白，脉关尺弱。
出汗、乏力好转，醒后出汗明显，晨起咽喉疼痛，偶有哮喘发作。舌质偏红，苔薄白，脉关尺弱。处方：上方青蒿加为15g，加首乌藤20g，共8剂。出汗明显好转，现入睡困难，眠浅，多梦，皮肤红疹，眼睛干涩，小便黄，晨起偶有口苦。处方：上方去附子、仙鹤草、黄芪、青蒿、浮小麦，加天花粉15g，炒酸枣仁20g，太子参20g，紫石英20g，共8剂。配合耳穴压豆1次。出汗较前改善，稍活动后、醒来时汗多，口苦口干，双眼干涩，不怕冷，睡眠差，入睡困难，皮肤皮疹伴瘙痒。患者半年前出现反复汗出，既有“汗出如注，日夜明显，恶寒明显”的表虚卫阳不固表现，又见“偶发心悸，不能入睡”的阳虚心神失养表现，临床上要解决卫阳不固兼有阳虚的问题。经过诊治明显改善后停药3月余，患者出现口苦口干、皮肤皮疹伴瘙痒等症状，此时汗出的问题已有所改善，太阳病证将解未解，复又出现郁热之少阳病证。中医辨证：初诊患者苦于汗出如注，此为表虚卫阳不固，营卫不和，腠理开阖失常，津液从汗孔而出，又因患者有阳气不足，阳虚失于温煦，在心则心阳不足以温养，不足以推动气血运行，故见心悸失眠，在表则阳虚无以卫护一身之气，故见恶寒表现。思及此，治疗当调和营卫，使卫阳得固，营阴得守，同时还需温阳以通行气血、散寒。选方用桂枝加龙骨牡蛎汤加减，其方见于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，原文写道：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交。桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”该方为桂枝汤类方，以桂枝汤为基础调和营卫，滋阴和阳，配以龙骨、牡蛎重镇潜阳。用于此患者，因有“恶寒明显，脉关尺弱”的阳虚表现，故加附子温阳散寒，而“肢软乏力”则用仙鹤草、黄芪补虚益气，此外，仙鹤草还能同龙骨、牡蛎、浮小麦共同起收敛止汗之功效。而对于患者的潮热表现，用“青蒿、北柴胡、黄芩、知母”以和解少阳，清退郁热。诸药和合，共奏滋阴和阳，潜镇固摄之效。经过诊治，四诊时汗出症状已明显改善，且无恶寒表现，然因停药3月余，患者出现口苦口干、皮肤皮疹伴瘙痒等新的症状，此时太阳病证将解未解，复又出现郁热之少阳病证，可知营卫不和兼阳虚的病机已发生变化，当抓住患者病在少阳为主的病机特点。选方应以柴胡剂和解少阳、清解郁热，方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。本方出自《伤寒论》，见于《辨太阳病脉证并治中第六》和《辨发汗吐下后病脉证并治第二十二》，在柴胡汤基础上加龙骨等药味组成，功能和解少阳，通阳泄热，重镇安神，临床上可用于治疗神经官能症、美尼尔氏综合征以及高血压病等见有胸满烦惊的病症。从病史资料可知患者仍有心烦失眠，即“胸满烦惊”之征象，配首乌藤以宁心安神，又阴血虚失于濡养，血虚生风，双眼干涩、皮疹伴瘙痒，故加太子参、丹皮、地骨皮滋阴生津凉血，诸药合用，使少阳郁热得解，阴血得养，诸证得解。该患者以“汗出”为主诉前来就诊，属于中医“汗证”范畴。前后涉及到桂枝加龙骨牡蛎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，亦可见有桂枝加附子汤的影子。患者前后就诊4次，其中四诊时发生了病机变化，临证及时予以调整主方用药，可见临床用药不可刻板守方，而应当注重把握病机的阴阳寒热虚实偏向，在病机发生变化之时及时调整用药思路，牢牢把握“有是证，用是方”，往往能起到事半功倍之效。在临床应用时尤需注意桂枝加龙骨牡蛎汤和柴胡加龙骨牡蛎汤的鉴别使用。前者为桂枝汤类方，桂枝汤底加龙牡侧重于收敛固涩，补中有涩，阳中有阴，共调阴阳俱损之诸症，多用于治疗以心阳虚损为病机的心悸等病证。后者为柴胡汤类方，方中柴胡、黄芩之治重在肝胆，以柴胡疏利肝胆，以解少阳气郁，配黄芩之苦寒，清少阳胆腑之郁热，加龙牡以镇静安神，多用于治疗以肝胆郁热为主要病机的郁证、脏躁等病证。