医案杂谈

郑绍周老师从事临床和科研 40余年,治疗眩星症独具心得。笔者有幸跟师侍诊,临证抄方,聆听教诲,受益匪浅。现将其治疗眩晕的经验整理如下

一、病因病理

郑老师以风(肝风)、火(心火、肝火)、痰、瘀、气(气逆、气郁)虚(阴虚、气虚)六字概括眩晕病因他认为六者可在眩晕病症中单独为害,亦可兼挟为患,形成风火、风痰、痰火、痰瘀、痰湿等,使浊阴不降,清窍壅滞,气血不通,如肝阳挟痰浊壅滞,瘀血兼痰浊闭阻。这些病理因素之间有因果主次关系，若正气亏虚,清阳不升,可见虚实夹杂,上实下虚的复杂病机,常见气虚血瘀,气血双虚兼痰火上攻,血虚兼肝火上炎,肝肾阴虚兼肝阳上亢等。如老年眩晕根本在于肾虚,在肾虚的基础上产生痰浊、瘀血、阳亢、化风等病理机制,正如《内经·海论》曰:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒。”各病理因素之间在不同的个体,可相互影响和转化,如肝气郁结,郁而化火,火盛伤阴,转而向肝阳亢盛,肝风内动变化,使眩晕加重,或转为中风,或突发中风可能。眩晕虽表现为头晕目眩,究其根本则在心、肝、脾、肾四脏,其不外虚实两端,以虚为主,本虚标实。虚则正气亏虚,或心脾气血不足,脑失滋养;或肝肾精血亏虚,虚阳上亢;脾肾阳虚,清气失升,清窍失充。实则邪实为患,或心君之火夹厥阴相火炎亢于上;或湿痰夹肝风上扰清阳,使窍络阻塞,头目不清,眩晕跌仆。

二、治疗

1.辨病辨证相结合:眩晕常见于梅尼埃氏病内耳性眩晕、颈椎病、椎-基底动脉系统血管病、高血压、低血压、贫血、脑动脉硬化症、颈动脉斑块形成神经官能症等疾病。不同疾病辨证各有特点,郑老师强调辨病辨证结合,现代医学对眩晕的鉴别、分类和相关检查,不仅可作为中医审查眩晕病因的手段,更为微观辨证提供依据,临床积累了许多异病同治和同病异治的宝贵经验。如梅尼埃氏病引起的耳源性眩晕,辨证为痰湿停滞者,用白术泽泻汤合葶苈大枣泻肺汤加川芎、菖蒲治疗;颈椎病、心脏病引起的颈性或心源性眩晕,并证为清阳不升者用补中益气汤合生脉饮,重加葛根、白芍治之;脑动脉硬化、高脂血证等引起的脑供血不足之眩晕,并证属痰瘀壅滞者,用当归芍芍散加味,属肾虚痰浊者用自拟补肾化痰汤(仙灵脾、菟丝子、沙苑子、半夏、节菖蒲、泽泻、葛根);高血压病眩晕证属肝肾阴虚,肝阳上亢者,用镇肝熄风汤治疗;贫血引起的眩晕辨证属气血亏虚者,用归脾汤治疗。将郑老师经验证之临床,效果显著。

2.辨证用药:郑老师根据发病原因和临床表现，强调审因和辨证结合的同时,分虚实标本,审主次兼挟,分如下六型论治。

(1)风阳(火)上郁:症见头晕脑胀,面红目赤,耳鸣,口渴欲饮,便秘溲黄,舌红,脉弦数。方用升降散合川芎茶调散加减,药用蝉衣、蚕、郁金、大黄、川芎、菊花、石音、甘草、夏枯草、白芍;若兼痰加半夏、茯苓、佩兰;兼阴虚加生地、麦冬;若失眠溲赤加琥珀、竹叶。

(2)气滞血瘀:症见头晕反复发作,或伴头痛,头部有外伤史,胸闷叹息,烦躁易怒,舌瘀暗,或有瘀点,脉弦细或涩。用血府逐瘀汤加味,药用柴胡、当归、地黄、赤芍、川芎、桃仁、红花、桔梗、枳壳、牛膝、醋香附;兼气虚加黄芪;兼项强加葛根;兼手足麻木加天麻、地龙。

(3)气血双虚:症见眩晕耳鸣,劳累即发或加剧,神疲乏力,纳少便溏,面色淡白,唇甲不华,心悸少寐舌淡苔白,脉细弱。方选归脾汤合补中益气汤化裁,药用党参、黄芪、白术、茯苓、陈皮、当归、川芎丹参、五味子、升麻;兼心气虚加桂枝、炙甘草;血虚加阿胶、熟地黄;失眠加枣仁、刺五加。

(4)阴虚阳亢:眩头胀、耳鸣,郁怒烦劳加重,口苦咽干,少寐多梦,舌红苔黄,脉弦或滑。方用天麻钩藤饮,药用天麻、钩藤、石决明、黄芩、栀子、牛膝、杜仲、桑寄生;若肝血虚加二至丸和四物汤;兼便秘加大黄;兼失眠加琥珀;若肝肾阴虚,腰膝酸软,齿坠发脱,视力减退,舌红无苔,脉弦细数,加牡蛎、鳖甲、龟板。

(5)痰浊阻滞:症见眩晕,头重如裹,胸腹胀闷,恶心呕吐,纳呆多寐,苔白腻,脉濡滑或濡缓。方用温胆汤合半夏白术天麻汤化裁,药用半夏、茯苓、炒白术、泽泻、陈皮、天麻、枳实;若中气虚加黄芪、党参;痰浊上逆加桂枝、吴茱萸;若耳鸣重听加菖蒲、郁金;若痰郁化火加黄芩、瓜蒌、焦栀子;若痰郁血滞加川芎、鸡血藤。

(6)肾虚痰浊:证见眩晕昏蒙,腰膝酸软,健忘耳鸣,神疲乏力,脉沉细无力,方用郑老师经验方补肾化痰汤,药用仙灵脾、菟丝子、沙苑子、半夏、节菖蒲、泽泻、葛根、生蒲黄、僵蚕;若脾虚湿盛加炒白术、茯苓;若肾阴虚加山萸肉、山药、熟地、枸杞子;若肾阳虚加补骨脂、益智仁。

三、病案举例

例1:肾虚痰浊眩晕案。王某某,男,66岁,2004年9月26日初诊。头晕2年,渐进加重半年,伴耳鸣健忘,腰膝酸软,脘闷纳呆,失眠多梦,舌淡红,舌胖齿痕,脉沉细。头颅CT示:脑白质脱髓鞘。TCD示:大脑后动脉供血不足,脑动脉硬化。TG:2.11mmoV/L,LDL:3.3 mmol/L。血流变示:红细胞凝集倾向。该患者年老体弱,元气亏虚,肾精不足,髓海空虚,无以荣脑。正如《灵枢·海论》云:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒。"髓海不足,清阳不升,浊阴不降,导致眩晕,治当补益肾精,化痰祛湿,活血通络。投补肾化痰汤加味,药用仙灵牌30g,菟丝子30g,沙苑子30g,半夏12g,节菖蒲15g,泽泻30g,僵蚕 15 g,葛根 30 g,生蒲黄 15 g,益智仁 15 g,鸡血藤30 g,琥珀6g(分冲)。7剂,水煎服,日1剂。二诊头晕耳鸣减轻,睡眠改善,守原方续服 20 余剂，诸症悉除,6个月后随访无复发。

按语:该老年患者,眩晕渐进加重,伴耳鸣健忘,腰膝酸软,失眠多梦等,此乃肾精不足,髓海失充,阳亢火盛,心神被扰,故用仙灵脾、菟丝子、沙苑子、益智仁、琥珀补肾益智,清心安神;年老肾虚,元气不足,水精气蒸化失常,使湿聚为痰,清阳失宜，故用半夏、节菖蒲、泽泻、僵蚕化痰醒脑;髓海空虚清阳失宣,脑失血养,故用生蒲黄、鸡血藤、葛根开清活血。诸药配伍共奏补肾化痰,活血健脑之功郑老师治老年眩晕,多责肾虚,兼顾痰浊、瘀血、心火,补虚泻实,标本兼顾。组方选药在避循辨证则的基础上,吸收现代药理研究成果,使辨病辨证结合落实在具体治疗方案中,本例用仙灵脾、菟子、沙苑子可降低血液黏稠度和血脂水平,增强免疫功能;半夏、节菖蒲、泽泻、僵蚕能降低血脂,延缓脑动脉硬化;葛根、鸡血藤、生蒲黄能改善脑部血波循环,提高脑细胞耐缺氧能力。辨证准确,用药精细,中西结合,是本案取效的关键。

例2:气滞血瘀眩晕案。刘某某,男,58岁,2003年10月16日初诊。眩晕反复发作1年,伴头胀痛耳鸣,口千心烦,胸闷不舒,眼眶周围色暗黄,神疲乏力,苔薄白,舌淡暗,舌下静脉迂曲,脉沉细。头颅 CT未见异常。TCD示:椎-基底动脉供血不足血脂正常。血流变示:红细胞凝集倾向,辨证为气滞血瘀,脑络失充,方选血府逐瘀汤加减。处方:仁12g,红花6g,当归15g,赤芍、白芍各12g,川芎10 g,柴胡10 g,枳壳10g,桔梗10g,怀牛膝15g,葛根30g,鸡血藤30g,地黄12g。7剂后,眩晕头疼减轻,上方加黄芪15g,香附12g,天麻12g,守方治疗月余,诸症悉除,随访3个月未发。

按语:郑老师认为王清任血府逐瘀汤临床应用广泛,是因脉为血之府,脉络遍布全身,能逐脉中滞,所治诸证均是脉中瘀血为患。该患者表现为晕反复发作,头胀痛,耳鸣,眼眶周围色暗黄,舌淡暗,舌下静脉迂曲,是瘀血阻络,脑脉郁滞挛急,目失营阴濡养所致。方中桃仁、红花、当归、赤芍、芎、怀牛膝、鸡血藤行脉中瘀血;柴胡、枳壳、桔梗白芍、川芎调气疏肝,行血脉内外滞气;当归、白芍葛根、鸡血藤、地黄养营活血;柴胡、葛根、桔梗升清阳。在活血之中寓含理气、补血、解痉、通脉、阳,在治疗过程中加黄芪、香附、天麻可调和气、血脉和脑的相互关系,以达脑脉盈满通畅,脑得血养眩晕诸证可除。