黄煌提出了“药人”“方人”的概念,即直接以某方或某药冠名于体质,诊断即治疗,大大提高了临证用方的准确性,增强了用药处方的安全性。如“药人”中“麻黄体质”“桂枝体质”“黄芪体质”“柴胡体质”“半夏体质”“大黄体质”等;“方人”中“桂枝茯苓丸体质”“三黄泻心汤体质”“大柴胡汤体质”“四逆散体质”“温经汤体质”“炙甘草汤体质”“黄芪桂枝五物汤体质”“防风通圣丸体质”“柴归汤体质”等,将临床诊疗思路由“辨证论治”“对病治疗”等转向辨体质论治。
黄煌在长期临床实践中形成了一套经方诊断方法:结合各类体质患者的体型体貌特征,重视整体望诊对用药的指导作用,继承并发扬了朱萃农教授的喉诊,实事求是地看待传统“脉诊”和“舌诊”在临床中的价值,继承张仲景并选择性地吸收日本腹诊精华,还结合门诊实际情况独创了腿诊诊法。这些极具特色的经方诊断方法对具体方证、药物的应用具有重要指导意义。现以糖尿病及其并发症中常见的黄芪桂枝五物汤体质为例进行说明。
《金匮要略》谓:“夫尊荣人,骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之。但以脉自微涩,在寸口、关上小紧,宜针引阳气,令脉和紧去则愈。血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。”从条文来分析,此方所治疗的对象是一种特定的体质状态-“尊荣人”,黄煌观察此类体质的特征:面色黄暗或暗红,舌质偏淡而暗;体胖形丰、肌肉松弛,皮肤缺乏弹性;易出现肢麻身痛、疲乏气短、头晕花、多汗纳佳等症状:平素少动,而每于运动后诸症加重,甚至出现胸闷胸痛,运动负荷心电图常提示有心肌缺血。见此“尊荣人”体质,即可对应以黄芪桂枝五物汤治之。
如治王某,女,79岁。初诊日期:2011年4月19日。患者有糖尿病病史14年、高血压病病史10年,服用降糖药物及降压药物(具体用药不详)治疗,但血糖和收缩压控制不理想。近10年来常觉头昏、全身乏力,行走尤甚,腰酸背痛而胀,恶风、怕冷,双膝以下尤甚,左手时有麻木感,双脚𧿹趾时跳痛,皮肤增厚变黄,小腿抽筋,小便泡沫多但量不多,大便溏,舌体胖大、色暗、有瘀点,脉弦硬。20年前有甲状腺腺瘤手术史,之后出现甲状腺功能减退。体貌:体胖,肤色黄暗少泽,面目浮肿,面颊部色斑呈暗褐色,腹部膨大,腹壁松软,双下肢浮肿按之没指。实验室检查:血肌酐在正常范围,空腹血糖8.79 mmol/L。超声心动图示:左室舒张功能减退,二尖瓣反流。
处方:生黄芪60g,桂枝15g,赤芍15g,葛根60g,川芎15g,怀牛膝30g,丹参20g,石斛20g,制附片15g,白术15g,茯苓15g,干姜10g。15剂,隔日服1剂,水煎,早晚分服。
2011年5月21日二诊。头昏乏力明显好转;小腿抽筋改善,双膝以下怕风畏冷及左手麻木感减轻,腰酸痛、下肢浮肿减轻;小便泡沫减少,大便成形:舌体胖大、色暗、有瘀点,脉弦硬。血压160/100 mmHg。处方:生黄芪60g,桂枝20g,赤芍20g,葛根60g,怀牛膝30g,川石斛20g,丹参20g,川芎10g,干姜5g。15剂,隔日1剂。
2011年7月9日三诊。诉服药第1天出现腹泻,未停药,后腹泻自止;出现走窜性身体疼痛,减小服药剂量后好转;无头昏,手麻明显减轻,小腿抽筋偶作;腰酸痛消失,但腰骶部感酸胀;小便泡沫少,下肢轻度浮肿;舌体偏胖、色暗淡、有瘀点,苔薄白。血压稳定,维持在140/85 mmHg左右:空腹血糖7.1mmol/L。处方:生黄芪60g,桂枝20g,赤芍20g,葛根60g,怀牛膝30g,川石斛20g,丹参20g,川芎15g,干姜10g,大枣20g。7剂,隔日1剂。
患者系老年女性,面色黄暗、体胖形丰、肌肤松软,症见头昏、肢麻、身痛、疲乏,舌胖而暗淡,属黄芪桂枝五物汤体质,故在一诊时选之,并加入葛根、川芎(称为葛芎黄芪桂枝五物汤);考虑患者合并心功能不全及甲状腺功能减退症,症见浮肿及怕冷,故合用真武汤;因患者伴有小腿抽筋等下肢不适感,又加用经验方四味健步汤(怀牛膝、石斛、赤芍、丹参)。二诊时,患者诸症大减,考虑目前血压偏高,故去真武汤,用葛芍黄芪桂枝五物汤合四味健步汤,着重改善心脑血管功能。患者于初服药时出现腹泻、体痛,考虑与药性偏凉有关,故于三诊方中增加干姜、川芎用量,加入大枣护养脾胃,另告知患者该药物对血糖无不良影响。本病治疗目标不仅仅是降血糖,更重要的是保护神经、血管等组织,减缓并修复糖尿病并发的神经、血管等多系统损害,这是中医药治疗的优势所在。
此外,黄芪桂枝五物汤体质与桂枝茯苓丸体质颇为相似,需相鉴别,其鉴别要点有二:一是病位,前者病位偏上,在胸部以上的上半身,而后者病位偏下,在腹部、盆腔及以下的下半身;二是体质的虚实,前者适于具有黄芪体质倾向的虚性体质,而后者适用于瘀血状态的实性体质。黄芪体质的特点:
①体型偏胖,精神疲惫,其人多面色黄白或黄红隐隐,或黄暗,都缺乏光泽,面部及下肢易浮肿,咽喉多不红,舌质淡胖,舌苔润。肌肉松软,腹壁软弱无力,犹如棉花枕头,按之不痛不胀,无抵抗感。
②平时易于出汗,畏风,遇风冷易于过敏,或鼻塞,或咳喘,或感冒。易下肢肿,手足易麻木。
③在疾病状态中多表现为肺脾气虚,或表气不固,或气虚血瘀,或气虚湿阻,或中虚等。多见于患有心脑血管疾病、糖尿病、骨关节退行性病变、免疫系统疾病、血液病、呼吸系统疾病、消化系统疾病的中老年人。