彭某，女性，时年29岁，因“未避孕未孕3年”于2017年4月21日初诊。
患者近3年未避孕未孕。平素月经28至30天1行，经期5天，量中等，色鲜红，无血块，无痛经，LMP：2017年3月31日，经量中，色鲜红。孕1产0人流1，2010年人流1次。妇检：外阴已婚未产式，阴道通畅，宫颈光滑，宫颈口未见明显上翘，子宫后位，大小正常，无压痛，双附件无压痛。舌淡红，苔薄白，脉弦细。
首诊证候
辅助检查：2015年4月17日子宫输卵管造影检查显示双侧输卵管通畅，迂曲，粗细不均，考虑双输卵管炎。2015年4月19日解脲支原体、人型支原体、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体均正常。2015年5月8日TSH2.23，单位FSH11.22mIU/ml，LH3.11mIU/ml，P0.5ng/ml，T0.23ng/ml，E2：26ng/ml，PRL24.40ng/ml。2016年6月2日AMH2.01，2016年6月8日FSH7.03mIU/ml，LH2.45mIU/ml，E2：35ng/ml。2016男方精液常规未见异常。2017年3月7日B超子宫双附件未见异常，内膜厚6mm。
【辨证论治】
中医诊断：不孕症。
辨证：肾虚肝郁兼血瘀。
西医诊断：1、不孕症（继发不孕）；2、双侧输卵管炎。
治法：补肾调肝。
处方：
桑寄生15g、菟丝子20g、续断15g、党参20g、黄芪20g、茯苓20g、白术20g、山药20g、山茱萸20g、陈皮6g、甘草6g、炒麦芽20g、白芍20g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
【随诊过程】
二诊：2017年4月27日
右胁肋刺痛，有乳房胀，大便稀，每日1次，色黄，舌淡红，苔薄白，脉弦细。
辨证：肝郁脾虚湿热兼血瘀。
治法：疏肝健脾清热祛湿活血。
处方：
柴胡10g、白芍15g、赤芍15g、炒白术20g、甘草5g、丝瓜络15g、路路通15g、丹参15g、黄芪20g、香附10g、乌药10g、大血藤30g、败酱草30g、桂枝15g、杜仲20g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
三诊：2017年5月12日
LMP：2017年4月31日，5天干净，经量中，色鲜红，血块无，痛经无，舌暗红苔白腻脉弦细。服用中药后大便稀，每日1次。5月12日（月经第13天）B超右卵泡20×16mm，内膜C5mm。
辨证：肝郁脾虚湿热兼血瘀。
治法：疏肝健脾清热祛湿活血。
处方：
中药：柴胡10g、白芍15g、山药20g、炒白术20g、甘草5g、丝瓜络15g、路路通15g、丹参15g、黄芪20g、香附10g、乌药10g、大血藤30g、败酱草30g、桂枝15g、杜仲20g，4剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
中成药：固肾安胎丸，每次6g，每日3次，口服。
四诊：2017年6月2日
LMP：5月28日，未干净，经量中，色黯红，血块无，痛经无，舌淡红，苔白腻，脉弦细。
辨证：肝郁脾虚湿热兼血瘀。
治法：疏肝健脾清热祛湿活血。
处方：
中药：柴胡10g、白芍15g、黄芪30g、枳实10g、甘草5g、丝瓜络15g、路路通15g、丹参15g、王不留行15g、香附10g、当归15g、大血藤30g、败酱草30g、桂枝15g、蒲公英30g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
五诊：2017年6月13日
6月10日白带多，6月12日右下腹隐痛，舌淡红，边有齿痕，苔白腻，脉弦细。6月12日妇检：右附件压痛（+）子宫及左附件未见压痛。
中医诊断：1、盆腔炎；2、不孕症。
辨证：湿热瘀阻。
西医诊断：1、盆腔炎性疾病；2、不孕症（继发不孕）。
治法：清热祛湿活血止痛。
处方：
柴胡10g、白芍15g、黄芪30g、升麻10g、甘草5g、金银花15g、白术20g、丹参15g、大青叶15g、香附12g、当归15g、杜仲20g、木香5g、蒲公英30g、连翘15g，5剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
六诊：2017年6月19日
服药后大便每日1-2次，无腹痛，舌淡红，边有齿痕，苔白腻，脉弦细。6月19日妇检：子宫后位，无压痛，双附件未见压痛。
舌淡红，苔薄白，脉沉细。
辨证：湿热瘀阻。
治法：清热祛湿活血止痛。
处方：
中药：柴胡10g、白芍15g、黄芪30g、升麻10g、甘草5g、金银花15g、白术20g、丹参15g、大青叶15g、香附12g、当归15g、杜仲20g、木香5g、苍术15g、连翘15g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
七诊：2017年6月28日
停经31天，自测尿HCG（+），牙痛，无阴道出血，无腹痛及腰酸。舌红，苔薄白，脉弦细滑。6月28日P30.70ng/ml，HCG1058mIU/ml。
中医诊断：1、牙痛；2、早孕？3、异位妊娠待排。
辨证：胃火上炎。
西医诊断：1、牙痛；2、早孕？3、异位妊娠待排。
治法：清胃火止痛。
处方：
升麻10g、黄连5g、生地黄15g、柴胡15g、黄芩15g、女贞子15g、墨旱莲15g、白术20g、陈皮5g、菟丝子15g，7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
八诊：2017年7月1日
停经34天，6月31日阴道少量出血，咖啡色，至今未净，无腰酸，有疲倦，牙痛减轻，舌稍红，苔薄白，脉弦细滑。7月1日P27.8ng/ml，E2：498ng/ml，HCG4340IU/L，甲功3项正常。
中医诊断：1、胎动不安？2.、异位妊娠待排；3.牙痛。
辨证：脾肾两虚。
西医诊断：1、先兆流产？2、异位妊娠待排；3、牙痛。
治法：补肾健脾安胎止血。
处方：
桑寄生15g、菟丝子20g、续断15g、党参20g、黄芪20g、茯苓20g、白术20g、山药20g、山茱萸20g、苎麻根15g、陈皮6g、甘草6g、黄芩15g、白芍20g、仙鹤草30g、藕节炭20g，4剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
九诊：2017年7月10日
停经44天，服药后无阴道出血，无腰酸及腹痛，右侧牙痛，舌稍红，苔薄白，脉弦细滑。7月8日P20.99ng/ml，E2：622ng/ml，HCG31229IU/L，B超宫内孕，见卵黄囊及细小胚芽，未见胎心。
中医诊断：1、胎动不安；2、牙痛。
辨证：脾肾两虚兼胃火上炎。
西医诊断：1、先兆流产；2、牙痛。
治法：补肾健脾安胎兼清胃火止痛。
处方：
升麻10g、黄连5g、生地黄15g、柴胡15g、黄芩15g、女贞子15g、墨旱莲15g、白术20g、陈皮5g、菟丝子15g、续断15g、芡实20g，5剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
十诊：2017年8月9日
患者治疗后牙痛消失，2017年8月9日患者孕10周1天，无阴道出血，无腹痛及腰酸。8月2日B超宫内孕9周1天，见胎心。8月9日P28.02ng/ml，E2：1837pg/ml。
【按语】
1、输卵管炎的治疗
患者人工流产1次，后继发不孕，平素月经规则，男方精液正常，子宫输卵管造影检查显示双侧输卵管通畅，迂曲，粗细不均，考虑双输卵管炎。考虑不孕的因素可能与输卵管炎相关。
肾主生殖，不孕症多从肾论治，王俊玲主任认为输卵管炎中医病机多为湿、热、瘀三者互结，导致气机阻滞，胞脉瘀阻。舌淡红，苔薄白，考虑湿热不明显，脉弦细为气滞血瘀的表现。综观舌脉证辨证为肾虚肝郁兼血瘀。一诊正值黄体期，给予补肾调肝助孕。二诊三诊患者肝气阻滞明显，出现右胁肋刺痛，乳房胀，肝木克脾土，脾虚有湿故大便稀，舌苔白腻，脉弦细。辨证肝郁脾虚湿热兼血瘀，选用柴胡、香附、丝瓜络、路路通、王不留行、乌药疏肝理气通络，白芍、当归养肝柔肝，丹参、赤芍凉血活血、黄芪、炒白术、甘草益气健脾，桂枝温经通络，杜仲补肾。大血藤、败酱草清热解毒活血止痛、消痈排脓，是治疗盆腔炎常用的药对。治疗的过程中可能是调动了机体的免疫力，正邪相争，患者盆腔炎急性发作，白带多，右下腹隐痛，考虑热毒较前明显，中药加强清热解毒止痛。急性盆腔炎属于中医内痈的范围，改用的金银花、连翘、大青叶、蒲公英清热解毒消痈肿散结，加用升麻清热解毒、升举阳气，驱邪扶正，治疗5天后腹痛消失，妇检双附件无压痛，不孕3年治疗2月余获得妊娠。在临床中我发现有部分患者急性盆腔炎治愈后很快怀孕，考虑原因可能有二：一是治好了盆腔炎有利于妊娠，二是可能炎症之后免疫反应有利于胚胎种植。
2、妊娠期牙痛的治疗
妊娠期牙痛也是临床常见的病症，孕期需要谨慎用药，口腔科一般也不予治疗，很多孕妇来寻求中医治疗。王俊玲主任认为妊娠期牙痛多属于胃火上炎，因为妊娠期间阴血养胎，阴血常不足，容易生热。再加上体瘦之人，素体阴虚，更容易孕后生热。或者孕期过食辛辣、煎炸食物也容易助热。患者除了牙龈肿痛，可伴有大便干，小便黄，舌红，苔黄，脉数的表现。王俊玲主任多采用清胃散加减治疗，临床取得了很好的疗效。清胃散主治胃火牙痛。方用苦寒之黄连为君，直泻胃府之火。升麻清热解毒，升而能散，可宣达郁遏之伏火，有“火郁发之”之意，与黄连配伍，则泻火而无凉遏之弊，升麻得黄连，则散火而无升焰之虞。胃热则阴血亦必受损，故以生地凉血滋阴；丹皮凉血清热。当归养血和血，诸药合用，共奏清胃凉血之效。
本患者妊娠后出现牙痛，舌红，苔薄白，脉弦细滑，辨证属于胃火牙痛，我也依照王俊玲主任的经验，采用清胃散进行治疗。因为考虑患者处于妊娠期，清胃散去掉当归，加入柴胡、黄芩清肝胆火以助清胃火，女贞子、墨旱莲滋肝肾之阴，菟丝子补肾安胎，白术、陈皮健脾和胃，清补兼施，治病与安胎共举，服药7剂牙痛减轻，因后来出现先兆流产，改方寿胎丸合四君子汤加减安胎止血，患者服用温补中药再次出现牙痛，仍选用清胃散加减治疗后牙痛消失，说明清胃散治疗妊娠期胃火牙痛有确切的疗效。
（本案编者：刘昱磊）