一.斑秃
患者 何某 女 54岁
首诊
2019.5.17 节气：立夏
患者2月前无明显诱因发现头部局限性斑状脱发，渐行性加重，目前为求进一步系统治疗，遂至我院门诊就诊。
专科情况：
头顶部数个斑秃，大小不等，最大约3*3cm2，呈椭圆形，边界明显，患处皮疹光滑，拔毛实验（+）。
中医四诊症见：
患者头部斑片状脱发，精神疲倦，肢体困重，微恶风寒，无发热，无口干口苦，腰部冷痛，胃纳欠佳，夜尿次数多，每晚5-6次，眠差，大便溏，绝经数年。舌淡，苔白根腻，脉沉细。
中医辨证：
斑秃 太阴、少阴合病
治则：
温阳利水，补肾生发
方药：
甘草10g 干姜10g 茯苓20g
白术15g 山萸肉20g
盐金樱子15g 酒苁蓉10g
上以水800ml煎至200ml，饭后温服，日服一剂，共七剂。
二诊
2019.5.24 节气：小满
症见：
精神欠佳，肢体沉重，脱发区域稍有毳毛生长，边缘头发较前牢固，腰痛稍好转，胃纳欠佳，夜尿次数稍减少，每晚3-4次，眠差，大便溏，舌淡，苔白根腻，脉沉细。
方药：
甘草10g 干姜10g 茯苓20g
白术15g 山萸肉20g 黑顺片10g
制首乌30g 白芍15g
上以水800ml煎至200ml，饭后温服，日服一剂，共七剂。
三诊
2019.5.31 节气：小满
症见：
精神可，肢重减轻，脱发区域毳毛密集，边缘头发牢固，拔毛实验（-），腰部冷痛明显好转，纳可，夜尿次数减少，每晚1-2次，睡眠改善，大便可，舌淡，苔薄白，脉沉细。
方药：
甘草10g 干姜10g 茯苓20g
白术15g 山萸肉20g 黑顺片10g
制首乌30g 白芍15g
墨旱莲15g 盐女贞子15g
上以水800ml煎至200ml，饭后温服，日服一剂。共十剂。
四诊
就诊时间：2019.6.10 发病节气：端午
症见：
精神良好，脱发区域毛发生长密集，腰痛已，二便调。嘱注意充足睡眠，调其饮食，以防再发。
讨论：
该患者初诊症见精神疲倦，肢体困重，发脱落，腰部冷痛、纳眠欠佳、夜尿频数、大便溏、舌质淡、苔白根腻，脉沉细等一派虚寒脉证。少阴病提纲以原文281条之“少阴之为病，脉微细，但欲寐”为依据，加之有“食不下、自利益甚”等太阴病证，可知该患者为太少合病，脾肾阳虚。头为诸阳之会，《内经》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”患者脾肾阳虚，阳气不能上承，且发为血之余，脾阳虚，统血无力，发失所养，故快速脱落，治疗当以温补脾肾为法。《金匮要略 五脏风寒积聚病脉证并治第十一》:肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。古人以腰属肾，湿痹在腰而名为肾着。腰被寒湿，故其人精神疲倦、身体困重而腰中冷，如坐水中，形如水状，但反不渴而小便自利。病在下焦，故腰以下冷痛，腹重如带五千钱。方证对应，宜以肾着汤主之。方拟甘草干姜汤加茯苓、白术而成。茯苓、白术并用，温中祛寒，故反治小便不利。甘草干姜汤主在温中生津液，而起救逆和强壮作用。重用干姜，伍茯苓、白术更治湿痹，酒苁蓉补肝肾，益精血，佐金樱子缩尿止遗，涩肠止泻。诸药合参，共奏温阳利水，补肾生发之功。
患者二诊时症状稍好转，药已中的，然病重药轻，症状改善不明显，证见腰部冷痛、纳眠欠佳、夜尿频数、大便溏、舌质淡、苔白根腻，脉沉滑等一派虚寒脉证。皆因病久而肾阳虚衰不能温化水气，导致三焦气化不行，水湿潴留，遂加黑顺片，化裁为真武汤以温阳利水，达到扶正祛邪目的。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。” 真武汤，又称玄武汤。玄武为北方镇水之神，因本方有扶阳祛寒镇水之功，所以名为真武汤，用于少阴阳虚有寒，水气不化等证。《伤寒论》说:“腹痛，小便不利....此为有水气”，指出了本证的病机关键所在。阴虚阳亢者多动风，而阳衰阴盛者每多动水，这是疾病发生发展的一个基本规律。阳虚动水，一般用苓桂剂进行治疗，如果病及于肾，阳气虚衰，则必须用真武汤治疗。服用真武汤后，肾阳得温，而水气犹未能尽化，则又可用苓桂剂温药和之。方中附子大辛大热，温肾阳、祛寒邪，茯苓白术健脾利水，导水下行，生姜温散水气，芍药和里、与附子同用，能入阴破结，敛阴和阳。合为温肾散寒、健脾利水，佐以何首乌补肝益肾，养血生发，诸药合参，共奏温阳利水，补肾生发之功。从症状上，与六味地黄丸和八味肾气丸都有腰痛不仁，疲倦身重，但是六味地黄丸症见口渴烦热，属肾阴虚证，故不予；八味肾气丸化气行水主治肾气不足无以蒸化水液，其以补益肾气为主，利水之力不及真武汤，故不予。
三诊患者症状明显好转，效不更方，恐利过伤阴，前方基础上加二至丸助白芍敛阴和阳，温阳不伤阴。二至丸有补肝肾，强腰膝，壮筋骨，乌须发的功效。诸药合参，共奏温阳利水，补肾生发之功。
四诊患者脱发区域头发生长茂盛，腰痛已，二便调。嘱注意充足睡眠，调其饮食，以防再发。
二.全秃
患者 黄某 女 20岁
首诊
2019.2.1 节气：大寒
患者1年前无明显诱因发现头发脱落，日渐加重，呈全秃状，头部无炎症及其它异常，当时至外院就诊，查微量元素，内分泌、自身免疫等指标无明显异常，考虑可能与免疫调节有关，予糖皮质激素、调节免疫等药物治疗，脱发区毛发已全部生长恢复正常。停药1月后脱发复发，头部头发全部脱落，拔毛试验（+），目前为求进一步系统治疗，遂至我院门诊就诊。
专科情况：
头部大片光秃，头发稀疏，拔毛试验（+）。
中医四诊症见：
头部大片光秃，头发稀疏，拔毛试验（+），精神疲倦，神情抑郁，四末不温，偶有心悸，无发热，无口干口苦，胃纳差，眠差易醒，二便可，月经正常。舌淡，苔薄白，脉沉弦。
中医辨证：
脱发 太阳、少阳合病
方药：
四逆散合桂甘龙牡汤加减：
龙骨30g（先煎） 牡蛎30g （先煎）
北柴胡15g 白芍15g 枳壳10g
甘草10g 桂枝10g 墨旱莲15g
制首乌30g
上以水800ml煎至200ml，饭后温服，日服一剂。共十剂。
二诊
2019.3.2 节气：立春
次诊：
药后症状改善，脱发趋势减缓，头顶光秃处已有毳毛生长，心悸减少，每夜可睡4小时，精神好转，胃纳较前改善。舌红苔薄，脉和缓，药已对证，再进前方十剂。
三诊、四诊大致同前，守前方。
五诊
2019.6.3 节气：小满
头发已长全，夜寐可，以四逆散加减收尾巩固：
北柴胡20g 白芍20g 枳壳10g
甘草片15g 墨旱莲15g 何首乌30g
上以水800ml煎至200ml，饭后温服，日服一剂。
讨论：
患者就诊时症见：头部大片光秃，头发稀疏，拔毛试验（+），精神疲倦，神情抑郁，四末不温，偶有心悸，无发热，无口干口苦，胃纳差，眠差易醒，二便可。舌淡，苔薄白，脉沉弦。患者精神疲倦、神情抑郁，思虑烦多，四末不温乃肝郁气滞之证，四逆者，乃手足不温也。其证缘于外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是为逆冷。”故治宜透邪解郁，调畅气机为法。方中取柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效；与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。使以甘草，调和诸药，益脾和中。综合四药，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。原方用白饮（米汤）和服，亦取中气和则阴阳之气自相顺接之意。
患者精神疲倦、眠差、偶见心悸、舌淡、苔白，脉细，乃患者太阳表虚，营卫不和，气郁阴阳气不相顺接。《温病条辨》有言：阳入于阴则寐，阳出于阴则寤，说明人体的“寐”“寤”与阳气的正常运行有着密切的关系。心之阳气虚，不能入于阴，则夜不安寐；不能出于阴，则白天精神萎靡。桂枝、炙甘草、生龙牡“药组”即《伤寒论》中之桂枝甘草龙骨牡蛎汤，有补益心阳、镇潜安神之功效，桂枝与炙甘草补益之，龙骨与牡蛎镇潜之借以恢复阳气的出入运行功能，龙骨、牡蛎二药皆入肝胆肾经，有镇心安神，收敛固涩之功用。二药合用，相互促进，益阴潜阳，镇静安神，龙骨益阴之中能潜上越之浮阳，牡蛎益阴之中能摄下陷之沉阳，恢复阳气的升降出入功能，双向调节免疫，使人体的寐寤正常。全方运用使得气机顺畅，阴阳交合，全身气血生发得以恢复，从而毛发得以生长。
三.小结：
这两个病例虽然病机不一样，但是都运用了六经辨证与方证对应的辨证论治思路，用经方解决了患者的突出症状，辨证论治，方证对应，收效明显，“不治皮而治皮”。而不是现在临床上很多皮肤科医生，“见皮治皮”，一见到脱发、斑秃就马上想到肝肾阴虚，血虚生风，没有过多推敲辨证就“快餐式服务”，把六味地黄丸、肾气丸或神应养真丹开上去，结果当然是收效甚微，大大降低了患者的治疗信心和依从性，赶跑了病人。有时有些疾病用经方治疗还可以用“时方理论”勉强解释，而大部分经方的应用则难以用时方解释，必须用经方辨证论治思维来解释。时方、效方治病常常面面俱到不得要领，方大药杂，而经方方证对应，单刀直入，击中要害，药简效宏，是辨证论治，理法方药的合理运用，是看得见、摸得着、用得上的中医。时方运用机械主观笼统，讲究病方统一，有是病用是方，缺乏辨证论治，理法方药脱节，临床疗效大打折扣，长此以往，中医只能走向消亡。只有从长期研读经典，领悟经方思维，不断提高辨证诊治和方证对应水平入手，久而久之才能更深刻的认识经方、运用经方，最终在临床上提高疗效，造福广大人民群众。