清代医家陆以湉在《冷庐医话》记载清代名医程杏轩的救误医案:“程杏轩治汪木工夏间寒热、呕泻、自汗、头痛。他医与疏表和中药,呕泻止,而发热不口渴,形倦懒言,舌苔微黄而润,脉虚细。据《经》言脉虚身热,得之伤暑,因用清暑益气汤加减,服一剂,夜热更甚,谵狂不安。次早复诊,脉更细,舌苔色紫肉碎,凝有血痕,渴嗜饮冷,此必热邪内伏未透,当舍脉从证,改用白虎汤加生地、丹皮、山栀、黄芩、竹叶、灯心,服药后,周身汗出,谵狂虽定,神呆手足冰冷,按脉至骨不现。阖目不省人事,知为热厥,舌苔形短而浓,满舌俱起紫泡,大如葡萄,并有青黄黑绿杂色罩于上,辞以不治。其母哀恳拯救,乃令取紫雪蜜调涂舌,前方加入犀角、黄连、元参以清热,金汁、人中黄、银花、绿豆以解毒,另用雪水煎药。厥回脉出,舌泡消苔退,仅紫干耳。再剂热净神清,舌色如常。是役也,程谓能审其阳证似阴于后,未能察其实证类虚于前,自咎学力未到,盖以初用清暑益气汤之误也。因思此汤,最不可轻用,况因伤暑而脉虚,外见汗多口渴等症,则尤不当用也。”
上案是程杏轩“救误医案”,他看到前医误治而病重,本想“辞以不治”,但看到“其母哀恳拯救”,遂大发恻隐之心,毅然全力救治而成功。
程杏轩点评前医“能审其阳证似阴于后,未能察其实证类虚于前”,即是说后来改用白虎汤加味是对的,之前用清暑益气汤是错的。程杏轩说清暑益气汤“因思此汤,最不可轻用,况因伤暑而脉虚,外见汗多口渴等症,则尤不当用也。”
中医的清暑益气汤有两个,分别是王氏清暑益气汤和李氏清暑益气汤。
王氏清暑益气汤出自王孟英的《温热经纬》,组成有:西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣,有清暑益气,养阴生津的作用,用治暑热气津两伤证,症见身热多汗,口渴心烦,小便短赤,体倦少气,精神不振,脉虚数等。
李氏清暑益气汤出自李东垣的《脾胃论》,组成有:黄芪、苍术、升麻、人参、炒神曲、橘皮、白术、麦冬、当归身、炙甘草、青皮、黄柏。功用为清暑益气,除湿健脾,主治:平素气虚,又受暑湿,身热头痛,口渴自汗,四肢困倦,不思饮食,胸满身重,大便溏薄,小便短赤,苔腻,脉虚者。
以上两方同名,均有清暑益气的作用,主治暑病兼气虚之证。但《温热经纬》之清暑益气汤于清暑益气之外,重在养阴生津(用石斛、麦冬),宜于暑热伤津耗气之证。《脾胃论》之清暑益气汤清暑生津之力稍逊,重于健脾燥湿,用治元气本虚,伤于暑湿证。
程杏轩和王孟英同为清代名医,但程杏轩去世时王孟英才25岁,还未成名,因此上案中用的不太可能是王氏清暑益气汤,应该是李氏清暑益气汤,即清暑益气而侧重于健脾燥湿。
由上可见,此案先用“疏表和中”药后,呕泻已止,余“发热不口渴,形倦懒言,舌苔微黄而润,脉虚细”,可能是“不口渴”使前医误会,以为是暑夹湿。热在气分,自是烦渴,但如热入营血,也可以只是微渴甚至不渴的,吴鞠通在《温病条辨》上焦篇第15条说得很清楚:“太阴温病,寸脉大,舌绛而干,法当渴,今反不渴者,热在营中也,清营汤去黄连主之。”本是热盛伤阴证候,如用清营汤或清宫汤清热凉血,养阴生津,而不是用李氏清暑益气汤温燥之药更伤津液,应不会出现病情进一步加重的。难怪王孟英批评李东垣的清暑益气汤“有清暑之名,而无清暑之实”,临床运用应详加鉴别。