少阳病的为邪在半表半里,枢机不利,气机不畅引起的一系列证候群。少阳病邪不在表,无太阳之表证,故不可发汗;邪不在里,无阳明之里实证,故不可用下法;邪不在胸膈,胸中无邪实,故不能用吐法,所以少阳病禁汗、禁下、禁吐。少阳病的治疗原则,应以和解表里为主,如少阳病兼表兼里证,可在和解的基础上,兼用太阳汗法,或兼用阳明下法,随证施治。
《伤寒论》对少阳病误治后的变证及处理原则做了详细的论述,列举如下:
1.“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡汤证仍在者”,仍可用小柴胡汤治疗(149条)。
“伤寒五六日”,往往是邪由表向内传的关键时候,有可能传里,也有可能传半表半里。“呕而发热者”,这是一个重要的提示。前面的96条讲“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”,被后世称“柴胡四证”。101条又说了“但见一证便是,不必悉具”。少阳病“喜呕”,也常发热,因此同时具备“呕而发热”,应属小柴胡汤证了。如果上只见“呕”,可能只是胃有停饮,为小半夏汤证。如果只是发热,多为三阳病,需详加辨证才知方证所属。没用小柴胡汤而误用攻下的方法,小柴胡汤证仍在的,还可用小柴胡汤,并不为逆。
2.误下后“心下满而硬痛者”,用大陷胸汤治疗(149条)。
此条为表热未解,过汗误下而成结胸痞满。“病发于阳”,表热者,下之过早,表热内陷成结胸;“病发于阴”,无表热者,若下之则成痞满。后世以“脉沉紧,心下痛,按之石硬”为大陷胸三证,而以“脉浮滑,正在心下,按之则痛”为小陷胸三证,以资鉴别。大柴胡汤证与大陷胸汤证的方证鉴别则是:“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤主之。”如果证见“但结胸无大热者,此为水结在胸胁也,但头汗出者,大陷胸汤主之。”
3.误下后“但满而不痛者,此为痞”,治宜半夏泻心汤(149条)。
半夏泻心汤证也见于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治篇》“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”明确列举了半夏泻心汤证的证候特点:“上呕,中痞,下肠鸣(或便溏)”,为临床准确把握半夏泻心汤证指明了方向。半夏泻心汤由半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、大枣、炙甘草等七味药物组成,可以分成三组药物:一组是“辛开”,有半夏、干姜,为辛温之品,能温中散结;一组是“苦降”,有黄芩、黄连,为苦寒之品,能清除胃热;一组是“甘调”,有人参、大枣、炙甘草,为甘温之品,能补益脾胃。古人称的“心下”相当于今天的胃脘部,所谓“心下痞”就是胃脘痞闷,“泻心”也就是开散胃中结聚的意思。
4.误下后出现“潮热实者,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。”(104条)
柴胡加芒硝汤证的病机为少阳枢机不利,阳明燥实微结。故以小柴胡汤(实为三分之一的剂量)和解少阳,芒硝泻热去实,软坚润燥。因误下后正气已虚,里实也不甚,故不用大黄、枳实之荡涤破滞,而留人参、甘草以扶正益中。本方量小,为和解兼清里之轻剂。少阳兼阳明里实证,根据其证候之轻重缓急,可选择用大柴胡汤或柴胡加芒硝汤。两汤证然皆以少阳为主,证重用大柴胡汤,证轻可选柴胡加芒硝汤。
5.误下后出现“呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。”(103条)
少阳证误下后如果柴胡证仍在者,仍可用小柴胡汤;如果服小柴胡汤后出现“呕不止,心下急,疼痛拒压,郁郁微烦者”,则为少阳之邪未尽,阳明里实已结,应用大柴胡汤和解少阳,泻热去实。
6.误吐、误下、误汗后,出现心烦、心悸、易惊、谵语等坏病者,应“随证治之”。
如107条所列:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”不同的误治方法,不同的体质反应,会出现不同坏病表现。总之,临床应谨遵仲景《伤寒论》16条处理坏病的治疗原则:“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”根据误治后出现的不同临床表现予以辨证施治。