跟师临证,老师喜用经方,常获良效,反复叮嘱我们要好好反复阅读《伤寒杂病论》。读过《伤寒杂病论》的人,会发现其中一个特点,《伤寒杂病论》中的方剂大多药物精简,多为小方。有学者进行过统计,被尊为方书之祖的《伤寒杂病论》,其中《伤寒论》中共113方,《金匮要略》中共262方,除去重复者,共计178方。《伤寒杂病论》中由1味药组成者15方,由2味药组成者逾40方,由3味药组成者逾45方,由4味药组成者约30方,由5味药组成者约30方,总计160方,足可见仲景对于小方的重视。
“气有多少,病有盛衰,治有缓急,方有大小”,在《素问·至真要大论》首先提出方有大小之分,“小方”之说由此始,《素问·至真要大论》还详细阐述何谓小方:“君一臣二,制之小也;君一臣三佐五,制之中也;君一臣三佐九,制之大也”,小方者 “君一臣二”也。《素问》之后,后世对于大小方之辨众说纷纭。成无己将方剂分为七方,“制方之用,大、小、缓、急、奇、偶、复七方是也”,其中的“小方”是相对于“大方”而言,其意为:药味较少,药量较轻。清代徐灵胎在《古今方剂大小论》以药物用量之轻重分大小。有医家言小方者,为治轻浅、单纯、偶发小恙,用之恰当,随用随安,甚至老百姓在日常生活中偶遇不适也常常自行使用,如偶遇风寒,予以紫苏取微汗而风寒去,许多民间习用小方,俗称验方,廉简便验,广为流传。但总体而言,小方指药味少、配伍简单的一类方剂。小方具有如下特点:疗效稳定,搭配灵活,副作用轻微,经济实惠等优势,受到历代医家的推崇。
为何现在处方却越开越大?从我自身出发进行思考就是一个典型样本,我开始出诊时,辨证选方后,患者诉说这有不适加几味,那有不适又加几味,如有湿热堆砌几种清热利湿之品,回头一看处方,已经面目全非,多是十余二十味以上,毫无主次。反思问题关键所在还是基础不牢靠,没有紧紧抓住立法方药这条主线,没有抓好主证。跟师临证以来,老师异常重视对于经典的阅读和理解,特别重视《伤寒杂病论》,十分强调理解仲景组方的法度和规矩,理解方证对应的思路。虽然经方多是小方,却制方精巧、药专力宏、立法严谨,只要用之得当,常可起重证危厄,如治疗少阴证之四逆汤,阳明腑实证之三承气汤,方小其实功力不小。
不忽视小方,更好理解和运用小方,有时犹如四两拨千斤之效,还得从《伤寒论》着手。仲景是当之无愧的运用小方大师,仲景运用小方味少则力专,直达病所而效著。临床上,我跟师临证后,发现老师常常通过小方加减化裁、经方与经方合用、经方与时方合用等形式,不仅效果好,应用范围也更加广泛,从社会经济学角度分析,更是为病患节省费用。老师常常在诊余空隙,和我们分析仲景遣方用药,其法度之严密,令后世惊叹。每一方或加药或减药,或剂量变更,或煎服方法改变,其主治、功效甚至方名皆可发生改变。可以药味相同,药量不同,功效迥异。如大黄、厚朴、枳实三味药,组成三个不同方剂:小承气汤、厚朴三物汤和厚朴大黄汤,主要区别在于药量之别,功效也是迥异。小承气汤中大黄四两、厚朴二两,重用大黄并倍于厚朴,目的在于泄热通便;厚朴三物汤中厚朴八两、大黄四两,厚朴用量倍于大黄,目的在于行气除满;厚朴大黄汤,厚朴大黄倍于枳实,目的在于开胸泄满。从而可见三方药味相同,只是分量各有偏重,则可治三种不同的病证,正如《金匮方论衍义》所言:“若此三味,加芒硝则谓之大承气,治内热腹实满之甚,无芒硝,则谓之小承气,治内热之微甚,厚朴多,则谓之厚朴三物汤,治热痛而闭。今三味以大黄多,名厚朴大黄汤,而治是证”。
依据原方的立法,加减变化,可谓无穷。以众方之魁“桂枝汤”为例,增加药量而变他方,加桂枝成为桂枝加桂汤,重用桂枝,意在温通心阳、平冲降逆而治奔豚气病;加芍药而成桂枝加芍药汤,用于表证入里的腹满时痛。原方药物加减更是演变无穷。因邪陷胸中,恐芍药恋邪而成桂枝去芍药汤;太阳中风且项背强几几者桂枝加葛根汤;太阳表虚夹有少阴证者桂枝加附子汤;素有喘疾而又感风寒者桂枝加厚朴杏子汤等等。
以主要药物为方核,加减变化,如麻黄汤、麻杏石甘汤、麻杏苡甘汤,三方均以麻黄为主,辅以杏仁,使以甘草,三者成为方核;配桂枝,则成麻黄汤,为治伤寒表实无汗之方;配石膏,则成麻杏石甘汤,为治风热郁肺喘而汗出之方;合薏苡仁,则成麻杏苡甘汤,为治风湿日晡热甚之方。一药变则全方作用随之而变,主治证候亦异。更有栀子豉汤,其类方合有8方:栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤、枳实栀子豉汤、栀子柏皮汤及栀子大黄汤,均以栀子豉汤为基础进行加减。这样的例子在仲师的《伤寒杂病论》中不胜枚举。
师法仲景,方精药简,方小却力不小,然而,临证大方还是小方,其原则是辨证施治,师其法不腻其方。跟师临证,老师常言不论大方小方,经方时方,有是证用是方,才是临床取效的关键之道。