指导老师：赖海标
病例介绍
患者刘XX，男，64岁。因“反复咳嗽、咯痰、气促15年，加重1月”于2020年3月27日 10:54由门诊拟“1、慢性阻塞性肺疾病伴肺部感染 2、呼吸衰竭 3、食管中段中分化鳞状细胞癌并肝胃间淋巴结转移化疗后 4、2型糖尿病 5、高血压病3级很高危”收入院。既往史：小儿麻痹病史，自幼对海鲜类过敏。
4月7日开始出现口腔、四肢、阴囊疼痛瘙痒，逐渐加重，局部皮肤破溃。患者自行将右手掌及右脚掌表皮松解，红肿疼痛严重。
4月10日凌晨发现患者右手掌心表皮松解剥脱，露出鲜红糜烂面，渗液明显；左手掌心部分表皮松解；躯干散在红斑，部分红斑基础上表皮松解皱缩，阴囊皮肤糜烂渗液；口唇肿胀糜烂黑痂，可见黄色粘性分泌物。尼氏征阴性。皮肤科会诊考虑：Stevens-Johnson 综合症。
当日考虑病情重，转入重症医学科。西药给予甲泼尼龙琥珀酸钠针160mg静脉注射，qd，人免疫球蛋白冲击治疗5天（3-5mg/kg.d）。当日即请赖海标教授中医会诊。
治疗过程
4月10日 患者神志清，对答切题，声高洪亮，烦躁多动，周身瘙痒明显。双唇溃烂渗血并满布血痂，右手掌及右脚掌表皮松解，阴囊皮肤破溃，全身可见多处散在皮疹，无明显汗出。极度口渴，渴喜冷饮，小便稍黄，大便基本正常。舌红少苔，脉洪大数。赖海标老师予新加升降散+竹叶石膏汤+升麻鳖甲汤加减，具体方药如下：
姜僵蚕10g 蝉蜕10g 大黄5g
麦冬20g 连翘15g 地黄40g
防风10g 升麻10g
醋鳖甲30g（先煎） 葛根20g
生石膏30g 淡竹叶10g 甘草片10g
上方1剂，加适量水，煎至200ml，温服。
4月11日方同昨日，1剂，煎至200ml，温服。
4月12日患者呈药物镇静状，无创高流量辅助通气，右手掌心表皮松解剥脱，露出鲜红糜烂面，渗液减轻；左手掌心部分表皮松解；躯干散在红斑，部分红斑基础上表皮松解皱缩，阴囊皮肤糜烂渗液；口唇肿胀糜烂黑痂，可见黄色粘性分泌物，无明显汗出，二便调。予白虎加人参汤加减，具体方药如下：
生石膏30g 知母15g 甘草片5g
山药20g 党参10g 僵蚕10g
蝉蜕10g 牡丹皮15g 地黄15g
上方1剂，加适量水，煎至200ml，凉服。
4月13日患者全身皮损转暗，无新发皮损，渗液减少，间有低热，伴有腹胀，大便不通，脉洪大，考虑热盛津亏，腑气不通，治以清热生津，行气通腑为法，方拟新加升降散合增液承气汤加减，拟方如下：
姜僵蚕10g 蝉蜕10g 大黄10g
栀子10g 玄参15g 姜厚朴10g
芒硝（冲）10g 连翘20g
地黄30g 麦冬15g
上方1剂，加适量水，煎至200ml，凉服。
4月14日全身皮损转暗，无新发皮损，渗液减少，无发热，无腹胀，大便顺畅。舌红，脉洪大。治以清热凉血，养阴生津为法，予升降散合白虎加人参汤加减，方药如下：
姜僵蚕10g 蝉蜕10g 地黄20g
牡丹皮 15g 知母15g 生石膏50g
西洋参（另炖）20g 炙甘草10g
粳米15g
上方1剂，加适量水，煎至200ml，凉服。
4月15-20日患者全身皮损逐渐好转结痂，无明显渗出，口干多饮，二便调。舌红，脉洪大。守上方稍作加减，每天1剂。
4月21日病情稳定，口唇、躯干、手掌、脚趾等多处皮疹明显干燥、结痂。神志清楚，对答切题，口渴明显减轻，二便正常。转至普通专科继续治疗。
心得体会
据文献报道，Stevens-Johnson综合征 (SJS)，由免疫复合物所致的一种过敏性疾病，是一种严重的系统性疾病，主要表现为严重的多形性红斑，可累及皮肤与粘膜，甚至有导致死亡的潜在危险，死亡率3-15%。
患者神清，对答切题，声高洪亮，烦躁多动，不喜穿衣，全身瘙痒明显。双唇溃烂渗血，满布血痂，右手掌及右脚掌表皮松解，阴囊皮肤破溃，全身可见多处散在皮疹，腹软。极度口渴，渴喜冷饮，小便稍黄，大便基本正常。舌红，少苔，脉洪大数。赖海标老师考虑为热毒蕴结于内，邪毒不得外达而发病，属气血两燔，治以清热凉血，滋阴生津，予升降散+竹叶石膏汤+升麻鳖甲汤加减，其中僵蚕、蝉蜕透热于上于外，大黄通腑泄热于下于内。连翘、升麻、醋鳖甲清透热邪，养阴清热。生石膏、淡竹叶、生甘草，清热于内，透热于外，引热下行。针对患者瘙痒口渴，用地黄、防风凉血养血祛风，麦冬、葛根清热养阴生津。后随证加减，仍以清透邪热为主线，辅以凉血祛风，养阴生津。
患者表现为大热、大渴、脉洪大，虽无大汗，但有皮下渗出，辨为阳明气分热证，符合白虎加人参汤证。但如果单纯使用白虎加人参汤，治疗效果可能不佳，因为石膏清热虽好，但透热较差。加上热入气分和血分，应气血同治。《内经》云：“火郁达之”，热郁于内，必须重视宣透邪热。回顾整个治疗过程，老师用药采用僵蚕、蝉蜕、石膏、淡竹叶、连翘、升麻等药，既清又透，促进邪热外出。组方以新加升降散、白虎加人参汤为主，稍佐凉血祛风之品。老师强调，不可过用寒凉药物，以防冰伏邪气，滋生变证。新加升降散加白虎加人参汤，升降并用，寒温互参，有宣上导下、开达气机之功。“透热转气”对于该患者尤其重要，治疗过程始终宣通气机，使邪有外达之机。接诊时患者周身皮肤破损、口唇破溃出血，如此重症患者治疗仅10天左右，转出时患者皮损明显改善，渐有新生肉芽组织，症状明显缓解。中西医结合治疗，可谓效果明显。