笔者有幸跟李师出诊学习，获益良多，现将一疑难病诊治过程与同道分享如下。
患者，杨某，女，37岁，2019年11月6日初诊。主诉：反复口腔溃疡8年余。现病史：患者8年前开始无明显原因出现口腔溃疡，伴疼痛，溃疡散在双侧颊粘膜、唇后粘膜、嘴唇、舌尖、舌下，严重时咽部也可见溃疡，每于月经前后发作，每次持续约20余天，溃疡处自然消退，多次在外院求诊，效果欠佳，病症依旧反复，患者苦不堪言。
刻下症见：唇颊粘膜、舌尖、舌边缘可见散在溃疡，大小不一，局部稍红，形状不规则，个别可见凹陷。患者面色晄白，手足冷，平素怕冷，胃纳可，腹部胀闷，口干，大便偏干结，舌淡边有齿印，苔黄白腻，脉弦细尺弱。
西医诊断：口腔溃疡
中医诊断：口疮，证型：寒热错杂。
北柴胡15g 肉桂5g 干姜10g 黄芩10g 天花粉15g 牡蛎（先煎）20g 炙甘草15g 炮姜10g 法半夏15g 黄连5g 甘草片15g 熟党参30g 蜂房10g 天冬10g 人中白（自购）10g
上诸药以水800ml，煮取200ml，饭后温服，共5剂。
2019年11月13日，二诊。患者诉服药后口腔溃疡较前明显，伴乏力，手足冷，怕冷，大便干，夜间盗汗。舌淡，边有齿印，脉弦细。
西医诊断：口腔溃疡
中医诊断：口疮，证型：肝热脾寒，上盛下虚，阳虚火浮。
北柴胡15g 桂枝10g 干姜5g 黄芩10g 天花粉15g 牡蛎（先煎）20g 炙甘草10g 黑枣10g 蜂房15g 蜈蚣2g 天冬10g 生地黄15g 麦冬10g 熟地黄15g 盐巴戟天10g 黄柏10g 醋龟甲10g（先煎） 砂仁（后下）10g 人中白（自购）10g
上诸药以水800ml，煮取200ml，饭后温服，共5剂。
2019年11月20日，三诊。 口腔溃疡较前改善，精神好转，口干、夜间盗汗等症状也有所好转，舌边齿印改善。减蜈蚣，余内服方药同前，予中药5剂，并嘱患者使用白花蛇舌草50g水煎外用含漱，每日多次。
2019年11月27日，四诊。 上证进一步改善。守前方，更进5剂，并嘱患者使用白花蛇舌草50g加甘草片10g水煎外用，用法同前。
2019年12月4日，五诊。 口腔溃疡基本痊愈，舌尖有少许溃疡，范围较前缩小。患者大喜。守前方，更进5剂，并嘱患者使用白花蛇舌草40g、甘草片20g、薄荷15g水煎外用漱口，用法同前。
此后患者仍规律就诊4次，原方加黑顺片（先煎）5g。患者间中因月经来潮和工作压力原因分别复发1次，但每次口腔溃疡持续时间减少为5、6天。
2020年3月25日复诊。 患者诉因“新冠”疫情影响未能及时就诊，近1月余未服用中药，期间口腔溃疡症状未再复发。守前方，更进10剂巩固，此后患者未再来求诊。
按语
复发性口腔溃疡是( recurrent oral ulcer，ROU) 是一种好发于唇、舌、颊、软腭等部位，具有自限性、周期性、复发性等发作特点的口腔溃疡类疾病，病因尚不明确，反复发作，延绵数年者，可称顽固性口腔溃疡。中医称该类病症为“口疮”、“口疳”、“口糜”、“口破”，是临床中常见的疑难病。
根据教材《中医诊断学》中的舌面脏腑部位分属图，舌尖属心肺，舌边属肝胆，舌中心属脾胃，舌根属肾[1]，对特定部位反复发作溃疡的病例，治疗复发性口腔溃疡可从脏腑辨证入手。在具体辨证方面，实证者可有心火上炎、心脾积热、胃肠蕴热、肝郁化火等，虚证者可有阴虚火旺、阳虚火浮等，辨证为心火上炎、心脾积热可予导赤散、泻心汤；胃肠积证者可予清胃散、竹叶石膏汤；属肝郁化火证者可予丹栀逍遥散，阴虚火旺可予六味地黄丸等。但该患者口腔溃疡发作时无特定发作部位，8年来寻遍中西医治疗效果欠佳，可知常规治疗方法无效，当跳出原有思维框架，根据患者症状和体征表现，重新思考治疗切入点。
该患者虽有口腔溃疡红肿疼痛的热证表现，但同时也有面色晄白、手足冷、怕冷等寒证表现，考虑可能因为之前的医者过用寒凉药物，损伤阳气，阳虚而阴盛于下，龙雷之火浮越于上，故见上热下寒之证；寒伤脾胃，加之岭南地区水土偏湿热，脾虚不运，脾土夹湿，故见脘腹胀闷、舌淡边有齿印、苔黄白腻的症状；久病不愈，其人情志抑郁，肝气郁结，肝脾失调，故见口腔溃疡随月经周期而发。上海地区进行的一项病例对照研究发现，口腔溃疡与情绪、压力有一定关联[2]。
面对寒热错杂、久病不愈的患者，找准切入点，把握用药的寒热比例非常重要。初诊时，根据患者随月经周期性发作的发病特点，考虑从肝脾入手。选用柴胡桂枝干姜汤合甘草泻心汤合加减以调和肝脾、清热祛湿，结合患者虚寒的症状表现，合用泡姜、肉桂温热之品，以助阳气使內邪达表而解。
柴胡桂枝干姜汤出自仲景《伤寒论》147条，由柴胡、黄芩、桂枝、干姜、牡蛎、天花粉、炙甘草组成，对胆火上炎、少阳气郁兼有太阴虚寒的病症甚效，常用于治疗寒热错杂型病证。李师认为，对于具有周期性发作的病症，选用柴胡类方为底方加减使用效果较好。
然二诊时，患者诉口疮加重，并有乏力、盗汗等不适，提示原方温性太过，虽有滋阴之品，但仍恐温阳太过伤及阴液，遂去炮姜、肉桂之品；另患者脉弦细尺弱，结合病症表现可知既有肝脾不和，亦有肾阳之虚，所谓肝肾同源，肾水既亏，肝失荣养，致肾之龙火上炎，故投以柴胡桂枝干姜汤合潜阳封髓丹、引火汤加减，旨在调和肝脾同时顾护肾阳，引火归元。
潜阳封髓丹是潜阳丹和封髓丹的合方，它们分别出自《医理真传》和《医宗金鉴》，火神派代表人郑钦安先生常将两方合用来治疗虚阳上浮的病症，其组成为砂仁、附子、龟甲、甘草、黄柏。引火汤则是清代名医陈士铎在《辨证录》中提出的，原方由熟地黄、巴戟天、茯苓、麦冬、五味子组成，用于治疗火不归元、虚火上浮的病症，具有滋阴潜阳，清降虚火的功效。三方合用，既调和肝脾之效，又有潜阳降火之功。
治疗口疮同时亦需重视一些经验用药和外治法的使用。在该病案的治疗过程中，前后分别使用蜂房、人中白内服、白花蛇舌草合甘草、薄荷水煎漱口。蜂房性平味甘辛淡, 归胃经，具有攻毒杀虫，祛风止痛的功效，其药理成分具有抗菌、抗病毒、抗溃疡的作用[3][4]，李师认为临床上使用蜂房治疗疮疡肿痛甚效。人中白咸、平、无毒，入肺、肝、膀胱经，据《本草备要》记载该药可“治牙疳口疮”[5]，是现代中成药“双料喉风散”主要成分之一，外用或内服均可起到清热降火疗疮的作用。白花蛇舌草是两广地区常见的植物药，具有清热解毒，泄热消肿的作用。杨竹琴[6]使用白花蛇舌草煮水频漱的方法治疗复发性口腔溃疡效果甚佳。现代药理研究表明，白花蛇舌草具有抗癌、 抗氧化和抗炎等作用[7]。除此以外，甘草具有抗炎及抗变态反应，保护溃疡面，抗过敏反应，免疫调节等作用[8]，薄荷主要成分薄荷油具有抗真菌、抗病毒的作用[9]。因此，使用这些药物能起到一定的辅助治疗作用。其他外治法还有诸如使用冰硼散、双黄连粉溃疡处外涂；细辛、吴茱萸外敷涌泉穴等，在此不再赘述[10]。值得注意的是，白花蛇舌草、薄荷等虽有清热解毒、利咽消肿之功，但考虑到患者热证表现主要集中在口腔，若内服外用恐寒凉太过而损伤阳气，使虚者更虚，故仅外用而非内服。
该病案的诊疗过程提示几点：一是诊疗过程中要四诊合参，切勿因为“表象”而先入为主，用药失当；二是辨证过程始终要牢记分清寒热虚实、标本先后，遣方用药应合法度；三者，若治疗效果欠佳，及时回顾分析病情，跳开原有思路重新思考“破局”之法；四者，重视情志因素对疾病的影响；最后，还应重视外治法以及一些特殊药物的使用，以增强疗效。
【参考文献】
[1]李灿东，吴承玉. 中医诊断学［M］. 北京：中国中医药出版社，2014：44.
[2]严毅. 情志因素与复发性口腔溃疡关系的病例对照研究[J]. 福建医药杂志,2014,36(04):49-51.
[3]王斌,张成桂,高鹏飞,郭云胶,巫秀美,吴学东,赵昱. 中药蜂房的化学成分及临床药理研究进展[J]. 国际药学研究杂志,2014,41(02):184-189.
[4]倪士峰,刘惠,李传珍,骆蓉芳,赵桂仿,仝瑛. 蜂房药学研究现状[J]. 云南中医中药杂志,2009,30(05):71-73.
[5]时小红,钱国平,李颖,杨云生. 浅析小便类中药在消化系疾病中的应用[J]. 新中医,2018,50(04):192-195.
[6]杨竹琴. 白花蛇舌草治疗口腔溃疡[J]. 中医杂志,2007(03):250.
[7]纪宝玉,范崇庆,裴莉昕,马瑜. 白花蛇舌草的化学成分及药理作用研究进展[J]. 中国实验方剂学杂志,2014,20(19):235-240.
[8]王惠敏．甘草药理作用及其临床应用［J］． 天津中医学院学报，2004，23( 4) : 184 － 185．
[9]沈梅芳,李小萌,单琪媛. 薄荷化学成分与药理作用研究新进展[J]. 中华中医药学刊,2012,30(07):1484-1487.
[10]翟华强,王双艳,张硕峰,高明超,马长华. 寒热中药外用治疗口腔溃疡的文献回顾与思考[J]. 中国实验方剂学杂志,2011,17(22):264-268.