医案一：
张某，男49岁，因“反复发热5天”于2020-5-7 02:11由急诊拟“发热查因”收入院。有糖尿病基础，平素血糖控制尚可。
入院时症见：暂无恶寒发热（因在急诊用过退热药物），无咳嗽咳痰，腰部疼痛不适，无咯血，无胸痛，无鼻塞流涕，无心悸、无呕吐、无腹痛，纳眠尚可，二便尚调。
入院查体无异常。
腰椎CT:腰椎退行性变：L4/5椎间盘膨出，L5/S1椎间盘膨出并突出（右旁中央型）。胸部CT：1.支气管炎，双肺肺气肿。2.双上肺多发小结节，考虑增殖灶。
患者凌晨入院，故白天本人接管查房： 患者裹紧被子，疲倦，体型为中等身材，不胖不瘦，肤温不高，无口干口苦，诉发热时伴明显腰痛，一痛就发热，肩颈酸痛，发热无伴汗出，无头痛，无恶心欲呕，无关节疼痛，无小便疼痛，无咳嗽咳痰，二便如常。患者诉腰痛性质为胀痛，按压腰4、5棘突患者诉疼痛，伴双下肢麻痹。追问患者职业，患者诉其为电工，平素烟酒不离手。思虑患者为急性发热，电工作息时间不规律，随叫随到，患者住院期间也是手机电话不停，结合患者腰椎CT结果，腰痛可能为长期弯腰工作导致。舌红，苔薄白，脉浮、数稍紧。考虑患者为外感发热，为不慎感受风寒之邪，风寒上受，肺气失宣，为阴邪，故口不渴；风寒之邪外束肌表，卫阳被郁，营卫不合，故见发热反复；寒邪袭表，肌肤收引，故见无汗；清阳不展，络脉失和，则腰部疼痛。
入院后实验室检查结果：
血沉：27mm/H；降钙素原：0.33ng/ml；C反应蛋白：7.63mg/L；
肝功能：谷丙转氨酶：72U/L，Y-谷氨酰转移酶：268U/L α-羟丁酸脱氢酶：192U/L；
血常规：淋巴细胞：0.45*10^9/L，淋巴细胞(%)：5.50%，单核细胞(%)：1.30%，中性粒细胞：7.64*10^9/L， 中性粒细胞(%)：92.30%，红细胞：3.79*10^12/L，血红蛋白：127g/L，红细胞压积：0.38 ；
登革病毒、BNP、尿常规、肿瘤3项、疟原虫、HIV、梅毒、肥达氏反应、肝炎系列检查未见异常。
血糖监控尚可。
实验室检验未见明确感染证据，胸部CT亦未见明确肺系感染征象。且患者在急诊予2天抗感染治疗临床症状未见缓解，腰椎间盘突出亦不可能导致发热，需要注意有无合并腰椎感染（结核）可能。予完善PPD皮试、血培养检验。正值新冠疫情防控阶段，患者无境外人员接触史，入院前即完善两次咽拭子核酸检测均是阴性，结合胸部影像学亦可排除新冠肺炎。目前患者发热病程尚短，暂无风湿免疫类疾病感染依据，但仍需注意热势进展。入院后下午患者家属呼叫主管医师诉患者恶寒，查看患者，见患者蜷缩于床，裹紧厚被子，紧闭双眼，诉很累、腰痛，5月天气开始炎热，气温已升至33度，但患者在炎热天气下出现如此明显的恶寒，立即把脉，患者三脉俱浮、紧、数，考虑寒邪袭表无疑。因普通病房尚无急煎中药服务，且下午4点已过煎煮时间。先采用针刺放血，在患者双侧耳尖放血，放出约5ml暗红色血后再无血出遂停止，再予退烧针处理。
入院当天书方：
患者为风寒表证，崇卢门桂枝法之意，方药如下：
桂枝15g 法半夏15g 石菖蒲15g 紫苑15g 白芷15g 藿香15g 陈皮15g 茯苓20g 生姜30g 炙甘草5g
煮取200ml，日2包，嘱患者在下午发热前和发热时服。
5-7凌晨入院，当天服2包中药后，5-8白天无发热，晚上发烧至39度，考虑发热间隔延长，治疗有效。5-9晨起无发热，询问患者腰痛情况，诉较入院时稍有缓解，但仍腰痛，痛时不能下地。思虑腰椎为膀胱经循行路线，风寒在表，分别于5-10、5-11嘱护士双侧委中穴予放血疗法。
患者双侧委中穴放血时暗红色血流喷出，更佐证风寒袭经之机理。5-10在上方中加入15克膀胱引经药羌活，发热于5-9开始完全热退，予2日委中穴放血疗法后，腰痛较入院时缓解70%，可下地行走。住院期间虽予抗菌素常规抗感染，但结合实验室检验及临床检查结果考虑无明确感染依据，PPD皮试、血培养阴性，遂于入院后第3天停用，此时患者完全依靠中药及针刺治疗，配合营养神经、解肌消炎止痛之西药。患者热退后遂前往我院12楼康复治疗区理疗，出院时腰痛明显减轻，嘱患者骨科门诊随诊。
医案二：
李某，男，49岁，因“反复咳嗽、咯痰、咯血8年余，加重2天”于2020-05-02 09:36由门诊拟“支气管扩张伴咯血” 收入院。
入院时症见：神清，精神尚可，咳嗽，咯痰，痰中带血，每次量约3-5ml，色鲜红，胸闷，无气促，无胸痛，无恶寒发热。
2020-04-30我院门诊查胸部CT：1.双肺多发支气管扩张并感染。2.双肺肺气肿。既往史无特殊；有高血压疾病。
入院后查血常规：血小板：353*10^9/L，尿常规：尿比重：1.030 ， 尿酮体：弱阳性 ，CRP、凝血、D二聚体、生化、心梗、BNP、PCT、ESR、大便常规未见明显异常。
入院后患者强烈要求行支气管动脉栓塞术，经血管介入科评估排除禁忌症于入院第三天行支气管动脉栓塞术。当晚出现发热，最高39.7度。当时考虑可能是术后热，助继续观察。护士很尽职，入院第四天早上就问我患者出现发热，是否需完善第二次核酸检测。本人考虑可能为术后热，患者无新冠确诊病例接触史，且无本地外出史，嘱继续观察。然而，第四天晚上仍然发热，38.5度，并无其他不适，遂完善新冠核酸检测。第五天晚上38.6度、第六天晚上38.9度。冰敷就可以热退，患者无其余不适，肺系症状无加重。
查阅文献，支气管动脉栓塞可出现术后热，为手术导致肺血管营养吸收障碍所引起，一般为低热，术后72小时可退热，像本例患者术后4天均发热，且在晚上出现，均是高热，实属少见。查到一则刊登于1992年的《江苏医药》的案例提到，一例支气管动脉栓塞术后发热半月，分析病因为术前无使用抗菌素。考虑如今已是2020年，手术技术大有改进，且患者术前、术后均使用头孢他定抗感染，复查炎症指标、胸部CT无提示炎症加重，患者咯血症状也无加重。遂再次仔细查看患者。
反复发热，偶有咳嗽，为咯血，自汗出，伴关节疼痛（患者诉既往有痛风病史），关节无红肿，肤温也无升高，舌红，苔白腻，脉浮稍紧，考虑太阳中风，治以“解表散寒，理气除痰”为法，方拟桂枝法加减：
桂枝15g 法半夏15g 茯苓20g 紫菀10g 白芷10g 北柴胡40g 黄芩片20g 苍术15g 青蒿 20 广藿香15g 生姜30g 石昌蒲 20g 水牛角30g 羚羊角骨30g
上方加水800ml，煎取200ml，饭后温服，内服，一日两剂。
患者服药后当天下午3时发热38.3度，发热时间较之前有所提前，刚好本人值班，嘱护士在大椎穴放血、拔罐，留罐10分钟后取下，并嘱患者傍晚服第2包中药。当晚无再发热。服药第二天，也就是支气管动脉栓塞术后第6天，患者体温38度，停抗菌素，继续大椎穴放血拔罐，患者当天体温无再升高，此后体温正常。患者调理数天后出院。
按语
风气是木气，木克土，所以风气是克土气的，风气会直接侵害人体的肌肉。因为肌肉是土所主的，脾主肌肉。风气克土气，就是风邪会侵害到属于土系统的肌肉部份。又由于肌肉属于人体的卫分，所以风邪侵入肌肉组织就叫做风伤卫。太阳证常常会有头痛，大约是太阳穴一带的位置，后颈僵硬也会常常出现。营卫之气发源于两路：一路是发自于脾胃之气，另一路则发自于太阳寒水之气。所以一旦营卫受邪，不仅会反传到脾胃，而且还会反传到足太阳膀胱经上。人身的太阳经有四条干道走在督脉两侧，输送着被命门火充过能量的太阳寒水之气。从人体第四骶骨升起的太阳寒水之气，经命门灌过元气之后，引导着全身的水分布和水循环过夹脊，上头顶，再像下雨一样润泽全身。由于人体后脑勺的风池、风府诸穴，正好是太阳经的门户，因此外邪就可以直接从那里钻到人体的膀胱经上，从而形成了头项强痛。《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫……营出于中焦，卫出于下焦。” 肺系受寒水及金运压制，营卫之气传于肺脏后布散难行、寒湿郁积， 致五脏六腑皆难受气而表现乏力。案一虽然无表现头痛，但腰痛表现，亦符合风伤膀胱经表现，且背为表证，故辩为太阳表证。
桂枝汤证的太阳中风相当于脾胃系统感冒，脾胃受寒之后很容易干呕，而生姜是治呕逆的专药。假如没有生姜，桂枝的药性就会一直沿着血管冲到?，离不开营分（血管内）的范围，桂枝祛卫分风邪的功用就无法实现。必须要用生姜将桂枝的能量由营而卫横开过去，这样才能把桂枝的药性带到卫分，从而到达风邪所在的卫分肌腠之间而抗风邪。这个桂枝法就要加强脾胃的力量，故生姜予大剂量，同时还要祛肺寒。砂仁、茯苓、法夏、陈皮、炒小茴香、楂肉、石菖蒲等，这些脾胃和肺家药都经常会用到。其立法就变成了桂枝综合法，即：桂枝、术、草、楂肉、茯苓、法夏、陈皮、砂仁、石菖蒲、姜。桂枝引阳出阴、化太阳之气，散太阳寒水，通肺疏络、降逆止咳；苍术入太阴，化气燥脾，分清化浊，使阳行而阴随，且性味辛温，祛风散寒，蕴麻黄之功；半夏能通卫降逆，化肠胃痰湿降秽浊逆气；陈皮化腠理之壅塞，行气开郁，通脾肺而疏肝，助桂、姜上下通行无阻，内外开合得利；重用生姜横行宣达中胃之气，令中气从土达肺，助桂开卫阳以泄浊；南山楂理肠胃，行脾滞，化阳分之湿（住院部开不了，弃用）；茯苓化太阳之气，行太阴之湿；石菖蒲入肾水引微阳，升清通窍、涤荡浊阴；炙甘草健脾崇土，内通脏腑气血，外达肌腠经络，可引阳入阴，起阴交阳，与桂相配助气机流散通达，阴阳升降化纳。
两案均用了紫苑、白芷，紫菀可启苑陈而疏金络，壅塞清道之病可化，合桂枝则能金木协和而天清地宁，得生姜则阴阳相合；白芷开筋膜、开腠理，脏腑之秽邪乃去，膏膜之瘀凝可解，肺腧脾腧之寒痹可宣。案二加入小柴胡汤之柴胡、法半夏、黄芩，因患者每日定时发热，且无寒热明显之分，故予定时发热之小柴胡，另加入藿香取行气化湿之力，但案二中加入的水牛角、羚羊角骨，当时考虑患者晚上发热，为营分热，取两味药凉血之功，但该两味药为苦寒药，苦寒败胃，虽说患者服中药能退热，但是加入这二味药可能尚缺考虑。中医外治是以突出“中医外治”为特色的中医药学术，包括针灸、按摩、熏洗、针刀、敷贴、膏药、脐疗、足疗、耳穴疗法、物理疗法等百余种方法，与内治法相比，具有“殊途同归，异曲同工”之妙。有研究显示，针刺和药物结合有协同作用，增强治疗效果，提高临床治愈率。大椎穴为督脉之经穴 ,据《针灸甲乙经》载: “为三阳、督脉之会”,泻之可清诸阳之亢，因此，在大椎使用透天凉手法，即可泻热，同时大椎穴还具有治疗诸虚劳损的作用，在《针灸大全》等书中又命名为百劳，故针刺大椎穴还具有补虚的作用。可见，在大椎穴行使泻法 ,可以调整人体的阴阳平衡。故在这两则医案中，我们尝试用内服加针刺疗法退热，取得了立竿见影的效果，在今后的临床工作中，对于外感发热患者，我们将坚持内服中药加针刺疗法。
参考文献：
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[3]阮经文．针针刺大椎穴治疗低热33例[J].上海针灸杂志，1997，16 (4)：22．