异病同治，指不同的疾病，在其发展过程中，由于出现了相同的病机，因而采用同一方法治疗的法则。中医治病的法则，不是着眼于病的异同，而是着眼于病机的区别。异病之所以能够同治，是因为其证相同，虽然疾病不同，但是在其发展过程中，出现了相同的病机类型。中医最是重视证，早在两千多年前的《黄帝内经》阐述同病异治。《素问·五常政大论》说：“岐伯曰：西北之气散而寒之，东南之气收而温之。所谓同病异治也。故曰：气寒气凉，治以寒凉，行水渍之；气温气热，治以温热，强其内守。必同其气，可使平也，假者反之。”这即是“同病异证”思想的原始起源。后人根据这一思想结合临床治疗的实际情况以相衬性语句提出了“异病同证”和“异病同治”，这是中医学辨证论治具体体现。近期我有三例当归四逆汤治验病案，一例是尿失禁案，一例泌尿系感染案，一例糖尿病性阳痿，均是疏方当归四逆汤加减取效，体现了中医异病同治的思想。
病案一：泌尿系感染案
一女性患者，年近50岁，苦尿频尿急尿痛已两周，口干欲饮水，大便粘，手足冰冷，纳可，眠一般，中途易醒，精神疲乏。自诉容易上火，表现为口腔溃疡。见其舌淡，号其脉沉取方得，细如丝。尿液分析示：白细胞354个/L。综合其临床症状及实验室检查，考虑泌尿系感染。从其舌脉及疲乏、手足冰冷，考虑肾阳亏虚，膀胱气化失常，夹出现尿频尿急；肾阳亏虚，阳气无所依附而泄散于外，而成虚火，反复发作口腔溃疡；大便粘，尿痛，夹有湿热之邪。虽然患者尿液分析提示泌尿系感染很明确，不少医生一遇泌尿系感染就处方清热利湿之品，细细思考本证患者不适合清热利湿之品，当予温阳利湿，疏方当归四逆汤合蒲灰散加减，处方如下：当归10g 、桂枝10 g 、 白芍10g 、细辛5 g、甘草5g 、通草10g 、黑枣10g 、滑石20 g 、生蒲黄15g。四日后患者复诊，诉上诊症状已基本均消失，复查尿液分析白细胞26个/L。效不更方，守方再进四剂以图巩固。
病案二：糖尿病性阳痿案
患者男性，26岁，因阴茎勃起困难1年余就诊。患者勃起硬度差，1级，呈豆腐状，难以完成性生活，大便稀烂呈水样，一日十余行，稍食寒凉则腹泻，怕冷，甚至夏天都需要盖被子，双侧下肢如蚂蚁咬般不适，触摸双侧肘关节以下及双侧膝关节以下冰冷，触摸腹部冰冷，舌淡，脉沉细。发现糖尿病数年，控制欠佳。本证辨证清晰，患者全然是一副阳虚寒凝之像，而且是脾肾阳虚甚。当即予以当归四逆汤合麻黄细辛附子汤合附子理中丸加减七剂，处方如下：当归 10g 、桂枝 10g 、白芍10g 、细辛3g、 甘草5g 、通草5 g 、黑枣15g 、党参15g 、 白术10g、干姜10g、黑顺片(先煎) 10g、麻黄5g。七日后复诊诉大便成形，一天1-2次，腹冷好转，其余同前。效不更方，守方再进14剂。14日后复诊，诉首诊症状基本均好转，勃起冲动明显增加，达2-3级，勉强能完成性生活。
事后思索，首诊中尚有几处用药值得商榷之处，如方中用了甘草，如用炙甘草则可能更合病机，因甘草性偏凉；用炒白术代替白术，以路路通、桑枝一类代用通草，以红参代用党参，似乎更加恰到好处，以致用药21剂症状方才缓解明显。不过，对于温补一类，是使用峻猛之剂还是徐徐图之，老师平素喜欢用“慢火煎鱼”来比喻用药，告知进补不宜过猛。
病案三：尿失禁案
患者女性，三十有几，恰好11月份开始增加星期三上午门诊，她通过网上预约到我，进诊室后言语不断，自言苦不堪言，近一年来出现小便自动流出，却无尿胀之意，夜间尤甚，严重影响生活。谨守中医十问歌，似乎除尿失禁外未见其他特殊。舌诊见舌淡，脉诊见三关均沉细，触及双手冰冷，于是乎问她平素怕冷吗？患者诉平素怕冷，手脚冰冷，方证相应，处方当归四逆汤合麻黄附子细辛汤七剂。七日后复诊，诉首诊后未再发生尿失禁，但手脚仍冰冷，更言第一次喝到甜甜的中药。效不更方，守方再进14剂。
当归四逆汤出自《伤寒论》 351 条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”其辨证要点在于手足寒及脉沉细。上述三个案例中均可见手足冷及脉沉细，也是紧紧抓住这两个典型的征象，处方当归四逆汤，特别是尿失禁医案，患者尿失禁外，无其他不适，正是抓住手足冷和脉沉细，才指明处方方向，而不是像前医一样屡屡用清热利湿之品。
当归四逆汤从本质上说是桂枝汤去生姜加当归、通草、细辛。《医宗金鉴》对于它的解释很是明了：“此方取桂枝汤，君以当归者，厥阴主肝为血室也；佐细辛味辛，能达三阴，外温经而内温藏；通草性寒，能利关节，内通窍而外通营；倍加大枣，即建中加饴用甘之法；减生姜，恐辛过甚而速散也。”正因为它是从桂枝汤的基础加减而来，桂枝汤能“化气调阴阳”，加当归且倍大枣以补益气血，所以我们方剂学中分析当归四逆汤是血虚寒凝，其病机特点以营卫不和为基础，以寒凝为核心。正因如此，我在上述三个医案中，考虑患者不仅仅是可能因为营卫不和的体质，不慎受寒，寒凝血瘀而致脉道不通，更有脾肾阳气的虚损，均有合用麻黄细辛附子汤，在阳痿案中体现更加明显，大便呈水样，一日十余行，腹部冷，更加合用附子理中丸。所以此刻也在反思，阳痿案中，是否不用当归四逆汤，仅仅用附子理中丸，是否一样可取效？如此用药则可更加精简和精准，但是患者却也有寒凝经脉不通的表现，双侧下肢蚂蚁咬一般疼痛不适，也是切合当归四逆汤的病机。
赖海标按：
中医的生命力在于临床疗效，临床疗效源于方证相应。学习中医，应该做到“学而不思则罔，思而不学则殆”，多学习，多思考，多实践。多学习是吸取前人或别人的经验，如仲景所言“勤求古训，博采众方”；多思考是感悟中医的奥妙和精华之处，领略中医的博大精深；多实践是将学到的知识用之临床，并通过临床去验证，在实践中领会和提高。当归四逆汤证属血虚寒凝，血虚于内，寒凝于外。血虚为本，寒凝为标。如果内有久寒，则加吴茱萸和生姜，当归四逆汤是临床常用、好用的经方。