王某，男，50岁。因“恶寒发热6天。”于2022年6月8日由门诊拟“肺炎”收入院。入院症见：少许恶寒，发热，无汗出，头痛，全身酸痛，少许恶心，纳差，眠一般，小便调，大便烂。舌红，苔白舌中稍腻，脉浮滑。辅助检查：血常规：白细胞：16.88*10^9/L，中性粒细胞(%)：77.40%；C反应蛋白(全程)：135.43mg/L；降钙素原：0.40ng/ml；胸片：考虑双下肺少许炎症。
一诊：2022年6月8日
患者空调环境中受凉而出现恶寒，高热，无汗，头痛，全身酸痛，口稍干，稍恶心，不欲食，大便烂。舌红，苔白舌中稍腻，脉浮滑。《伤寒论》：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”，故予葛根汤发汗解表，立方如下：
葛根20克 麻黄10克 桂枝10克 生姜10克 白芍20克 炙甘草5克 黑枣10克 苏叶15克（后下） 法半夏10克
二诊：2022年6月9日
患者服药后无汗出，高热，面赤，自觉口鼻及双目“冒火”，稍恶寒，头痛，全身酸痛，微喘，口干明显，不欲食，大便水样，日3-4次。舌红少津，苔稍黄厚干燥，脉滑数。患者外感风寒，入里化热，恶寒渐轻， 身热增盛， 无汗头痛， 目疼鼻干，故此时治以“辛凉解表, 解肌清热”，方以“柴葛解肌汤”加减，方药如下：
北柴胡15克 黄芩片10克 生石膏40克 羌活10克 白芷5克 防风10克 薏苡仁30克 生姜5克 火炭母10克 天花粉10克 葛根50克
三诊：2022年6月10日
服上药后微微汗出，热势稍减，旋即再发高热，无恶寒，余症同前。患者无恶寒，表证已解；口干、高热、乏力，舌红少津，为内热盛，气津伤；苔黄厚，脉滑，为夹湿。故以清热、益气、生津、化湿为法，立方如下：
地黄10克 麦冬10克 生石膏40克 知母10克 粳米20克 人参片15克 藿香10克（后下） 淡豆豉10克 豆蔻5克（后下） 滑石15克 芦根30克 姜厚朴5克 岗梅10克
四诊：2022年6月13日
热势稍减，无恶寒，无汗，头痛，全身酸痛，乏力，咳嗽，咳少量黄黏痰，微喘，心烦，口稍干，不欲食，大便烂，日数次，舌红苔薄黄，脉沉滑。患者表证已解，内热仍重，予三黄石膏汤合升降散合栀子豉汤清热解毒，清宣内热，加大黄取“通因通用”之意，方药如下：
黄芩10克 黄连10克 生石膏50克 僵蚕10克 蝉蜕15克 大黄10克（后下） 薄荷10克（后下） 淡豆豉10克 栀子5克 地黄15克
五诊：2022年6月15日
低热，口稍干，无心烦，咳痰减，胃纳增，大便成形，舌淡红，苔薄白，脉沉稍滑。
黄芩10克 黄连10克 葛根30克 僵蚕10克 蝉蜕5克 大黄10克（后下 ） 薄荷5克（后下） 淡豆豉10克 栀子5克 地黄15克 甘草10克 白茅根15克 瓜蒌皮15克 芦根15克
六诊：2022年6月16日
偶咳，少痰，乏力，进食后腹胀，舌淡红，苔薄白，脉沉滑。以健脾化痰为法，方药如下：
党参10克 白术10克 茯苓20克 炙甘草5克 瓜蒌皮15克 杏仁10克 桔梗10克 制枳壳10克 麦芽30克 陈皮10克
按语：
患者一诊时有恶寒发热、头痛之太阳表证，有口干之阳明证，大便烂，考虑太阳与阳明合病，合病者，两经之热邪并胜，不待内陷，而胃中之津液为其所逼不守，必自下利。然虽下利而邪犹在表，未可责之于里，既非误下邪陷之里虚，断不可以协热下利之法治之，仍当以两经之表证为急，故以葛根汤主之。然予葛根汤后患者热势更甚，口干，舌苔黄厚干燥，热未去，津已伤，成无己云：“伤寒有合病，有并病，本太阳不解，并于阳明，谓之并病，二经俱受邪，相合病者，谓之合病，合病者，邪气甚也”。故邪气盛为其一也。患者当时纳差，数日以来进食极少，饥不欲食，喜呕，此乃合并少阳证也，所以该患者一诊当时应为三阳合病。三阳合病，仲景在伤寒论第99、107、148、189条等多有论述，临证应辨别三经邪气之轻重，治疗应偏重于邪气盛的某经，则其他两经症状可随之而解，但不可忽视少阳经，因少阳胆腑依于肝，其位在胁下，与肝表里相连，其气亦有疏泄作用，可通达表里内外，外可从太阳之开，内可从阳明之合，少阳枢机通利，则外邪易散，内邪易解，无闭门留寇之虞, 有启门逐邪之功。故三阳合病治疗时应当给予少阳足够的重视，此为二。
二诊辨患者为三阳合病，予陶氏柴葛解肌汤加减，柴葛解肌汤出自明代陶节庵的《伤寒六书》，原书主治“治足阳明胃经受邪，目疼，鼻干，不眠，头疼，眼眶痛，脉来微洪，宜解肌，属阳明经病”。柴葛解肌汤，为表里双解之法治，方为表证未罢，里热已炽者而设，当合病机，该患者服药后微汗出，热势减，但热退复热，缘何？盖因表邪已入里化热耳。
故三诊，予白虎加人参汤，《伤寒论》(170)：“伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。” 《伤寒论》(222)：“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”此时患者口渴欲饮水无表证者，是表证已解，内热已盛，津伤已伤，故用白虎加人参汤泄热救阴。白虎汤重在辛寒清热，必须在表解后里热炽盛时方可运用，若伤寒表实证不解，使用白虎汤，必表邪不除，变证突起。
四诊热势稍减，口稍干，苔薄黄，阴液已复，咳痰，微喘，心烦，《伤寒论》（76）：“发汗、吐下后，虚烦不得眠, 若剧者, 必反复颠倒， 心中快, 栀子豉汤主之。”《伤寒论》（78）:“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。”故以栀子豉汤清宣郁热，合三黄石膏汤清内陷之余热，合升降散，生清降浊，散风清热，“一升一降，内外通和而杂气之流毒顿消矣”。后续对症稍作加减，疾病后期健脾化痰以复正气，至此疾病乃告痊愈。
此外感热病，发病急骤，热势极高，病情变化只在须臾之间，临床随证几经加减化裁，经验所限，难免不当，医学博大精深，吾辈当砥砺前行。