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医案杂谈

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桂枝在《伤寒杂病论》中的量效关系探讨(赖海标)

张仲景在《伤寒杂病论》中用桂枝的方剂共有73首(不含加减方),是经方中使用次数仅次于甘草的中药。桂枝性温,味辛甘,在《神农本草经》中被列为上品:“牡桂主上气,咳逆,结气喉痹,吐吸,利关节,补中益气。久服通神,轻身不老。”《神农本草经》所载牡桂,包括现在的桂枝、肉桂和桂心。汉代时桂枝和肉桂还没分开,所以仲景方中的桂枝可以据证用桂枝或肉桂。现代中药学认为桂枝有祛风解表,温经散寒,化气利水,平冲降逆,通利血脉等功效。


中医有一句古话:“中医不传之秘在于药量”,就是说在辨证和用药准确的前提下,药量必须轻重适宜,才能取得较好的疗效。除中药的剂量之外,还要考虑如下几个因素:一是剂型。“汤者荡也”,一般来说汤剂用量较大,力量也大;“丸者,缓也”,丸、散剂用量较小,慢病缓治。二是服药次数。如桂枝甘草汤用桂枝4两,是“顿服”的,即一次性服完。桂枝加桂汤桂枝用量5两,分三次服完,其实每次仅服1.6两左右。三是配伍因素。如果相须配伍,较小剂量也可能有较大作用,如麻黄配桂枝;如果反佐配伍,较大剂量也可能受到制约,如桂枝配芍药。


根据中国国家计量总局编写的《中国古代度量衡图集》记载:汉代1斤=16两=250克;1两=24铢=15.625克;一升=200毫升。据专家考证,方寸匕是古代量取药末的器具名,其形状如刀匕,大小为古代一寸正方,故名方寸匕。汉代的一方寸匕约等于2.74毫升,盛金石药末约为2克,草木药末为1克左右。以下就经方中桂枝的量效关系作一探讨。


一、桂枝用量一两以下:共6方


麻黄升麻汤:六铢,桂枝配伍麻黄以发越阳气。


五苓散:半两,桂枝既解表,又化气利水。


桂枝二越婢一汤:十八铢,桂枝配伍麻黄以解表。


蜘蛛散:半两,桂枝温通散寒。


薯蓣丸:十分,桂枝祛风散邪。


半夏散及汤:一方寸匕,此方即桂枝甘草汤加半夏,主治少阴咽痛症,一方二法:咽痛能咽者用散,不能咽者用汤。少阴阴寒之气上逆,浊痰痹阻咽喉,故用半夏之辛温,豁其痹阻之痰浊,桂枝之辛热,散其上逆之阴寒,缓以甘草之甘平,和以白饮之谷味,使少阴之邪由经脉而出肌表。


二、桂枝用量一两:共6方


竹叶汤:桂枝发散风寒。


桂枝甘草龙骨牡蛎汤:桂枝既温心通阳,又温通血脉。


枳实薤白桂枝汤:桂枝上以宣通心胸之阳,下以温化中下二焦之阴气,既通阳又降逆。


竹皮大丸:桂枝平冲降逆。


防已地黄汤:桂枝解肌疏风。


肾气丸:桂枝温通阳气,如肾阳虚较重,可改用肉桂。


三、桂枝用量一至二两之间:共3方


柴胡桂枝汤:一两半,桂枝解肌和营。


桂枝麻黄各半汤:一两十六铢,桂枝解肌和营。


桂枝二麻黄一汤:一两十七铢,桂枝解肌和营。


四、桂枝用量二两:共12方


厚朴七物汤:桂枝解肌散寒。


麻黄汤:桂枝发汗解表。


大青龙汤:桂枝发汗解表。


桂枝加葛根汤:桂枝解肌和营。


葛根汤:桂枝解肌和营。


葛根加半夏汤:桂枝解肌和营。


桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤:桂枝解肌和营。


桃核承气汤:桂枝通行血脉,既助桃仁活血祛瘀,又防硝、黄寒凉凝血。


温经汤:桂枝温通血脉。


麻黄加术汤:桂枝发汗解表。


木防已汤和木防已去石膏加茯苓芒硝汤:木防己配桂枝,一苦一辛,行水气而散结气。


五、桂枝用量三两:共36方


桂枝汤(桂枝解肌祛风),桂枝新加汤(桂枝解肌祛风),桂枝加附子汤(桂枝解肌祛风),桂枝加厚朴杏子汤(桂枝解肌祛风),桂枝加芍药汤(桂枝解肌祛风),桂枝加大黄汤(桂枝解肌祛风),桂枝生姜枳实汤(桂枝温化通阳),当归四逆汤(桂枝温通散寒),当归四逆汤加吴茱萸生姜汤(桂枝温通散寒),桂枝加龙骨牡蛎汤(桂枝解肌祛风),小建中汤(桂枝温经散寒),黄芪建中汤(桂枝温经散寒),黄芪桂枝五物汤(桂枝温经散寒),乌头桂枝汤(桂枝温经散寒),柴胡桂枝干姜汤(桂枝温经散寒),黄连汤(桂枝温经散寒),柴胡加龙骨牡蛎汤(桂枝温通阳气),风引汤(桂枝配干姜温阳扶正,反佐凉药),侯氏黑散(桂枝温经散寒),白虎加桂枝汤(桂枝温通经脉),瓜蒌桂枝汤(桂枝解肌发表),小青龙汤(桂枝温经散寒),小青龙加石膏汤(桂枝温经散寒),炙甘草汤(桂枝温通心阳),桂枝去芍药加附子汤(桂枝温经散寒),鳖甲煎丸(桂枝温通血脉),桂枝茯苓丸(桂枝温通血脉),土瓜根散(桂枝温通血脉),泽漆汤(桂枝通阳利水),苓桂术甘汤(桂枝利饮降冲),茯苓甘草汤(桂枝利饮降冲),茯苓泽泻汤(桂枝利水降冲),桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤(桂枝温通散寒),防已茯苓汤(桂枝通阳利水),桂枝加黄芪汤(桂枝温通散寒),黄芪芍药桂枝苦酒汤(桂枝配芍药以调和营卫,本方证津伤严重,故芍药在桂枝前)。


六、桂枝用量四两:共7方


桂枝人参汤:桂枝温通散寒。


桂枝甘草汤:桂枝温通心阳。


桂苓五味甘草汤:桂枝配甘草辛甘化阳,以平冲气。


甘草附子汤:桂枝祛风解表,通阳化气。


桂枝加附子汤:桂枝祛风散寒。


桂枝芍药知母汤:桂枝温通经脉。


苓桂草枣汤:桂枝平冲降逆。


七、桂枝用量五两及以上:共3方


桂枝加桂汤:桂枝五两,平冲降逆。


乌梅丸:桂枝六两,温经散寒。


天雄散:桂枝六两,温经散寒。

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