李某,女，87岁，长期在中医院门诊及住院治疗，诊断：慢性心力衰竭肥厚性心肌病起搏器植入术后，气促、胸闷，下肢浮肿明显，在其他医生以西医利尿强心等治疗充血性心力衰竭。中药以真武汤加减如下:
熟附子10克（先煎） 白术15克 白芍15克 桂枝10克 猪苓10克 车前子10克 泽泻10克 法夏10克 茯苓15克 川加皮15克
6剂，水煎服
再诊转我处：
由家人轮椅找我再诊：下肢仍然高度浮肿气促，呼吸困难，腹胀，恶心作呕。舌暗红，苔薄白，脉沉细调整西药加大利尿剂。去五加皮，仍以真武汤加减
熟附子10克（先煎）白术20克 白芍15克 桂枝15克 猪苓20克 车前子15克 茯苓20克 茯苓皮20克 葶苈子10克 大枣15克 大腹皮20克 炙麻黄10克 生姜连皮3片
水煎服，再煎，分多次温服，根据尿量50ml/ 次。控制液体量。5剂.
三诊：气促明显改善，下肢浮肿消退。舌暗淡胖，脉细。
温阳益气活血以苓桂术甘汤加减
桂枝10克 茯苓30克 白术20克 党参15克 北芪20克 五爪龙20克 仙鹤草30克 地锦草20克 丹参15克 红景天20克 田七10克
水煎服，再煎，分3-4次温服。七剂
四诊：病情稳定，舌淡，无苔，脉细，考虑心衰日久气阴两虚以生脉散以善其后。
益气养阴活血通脉
太子参30克 麦冬20克 五味子10克 黄芪15克 五爪龙20克 桂枝15克 茯苓30克 瓜蒌皮20克 醋鳖甲15克 丹参20克 红景天10克 橘红10克
水煎服，再煎，分3-4次根据入水量温服。一周2-3剂
讨论：
慢性充血性心力衰竭临床表现：踹息困难、心慌、下肢水肿等。
《内经. 痹论》“心病者，肿不消，烦则心下鼓，爆上气而踹”。
心衰的中医病因病机:
心衰的产生，多因心病迁延不愈、心病久延，心之气血阴阳亏虚，脏腑功能失调。在此基础上，每因感受外邪、情志失调、劳倦过度、妊娠分娩等而诱发。临床上多见气虚、气阴两虚，心肾阳虚。以瘀血、水饮内停为实证表现。
治疗上以生脉散、瓜蒌薤白桂枝（半夏）汤、丹参饮、真武汤、苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤等加减用药。
全心衰以真武汤加减，左心衰以葶苈大枣泻肺汤，肺心病心衰可用小青龙汤。心肾不交，水饮凌心则苓桂术甘汤加减。心属火，上居于胸，能行阳令而制阴于下。若心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴，则使寒水上泛，而发为水气上冲。肾主水而有主宰水气的作用。如肾阳不足，气化无权，不能主水于下，则亦可导致水气上冲。则出现胸闷、咳嗽、喘息、心悸。桂枝温肝阳、补心阳，如艳阳高照，阴霾自消，故能平心悸，降气冲，镇肝寒气逆。用甘草，甘能缓上冲之急迫，并补益中气；但下肢浮肿或有胸水就不用甘草，因为甘草甜素容易引起水钠潴留而加重水肿。白术健脾运，茯苓利水去饮，白术茯苓合用，脾运强而水饮去。北芪、五爪龙加强补气而助力温阳，仙鹤草又叫大力草，与地锦草或石韦有益气温阳改善微循环的作用，提高运动耐量的作用。丹参、红景天活血提高对缺氧的耐受能力，改善心肌能量代谢从而共同改善心功能。
再诊：胸闷，气短，心悸明显减轻，能慢步行走；复查心脏超声射血分数明显提升，脑钠肽减低，胃纳改善、浮肿消退。后期以生脉散益气养阴加补气活血通脉共揍改善心室重构，丹参、红景天活血祛瘀恢复心肌收缩力及抗纤维化，优化心肌对缺氧的能量代谢，进一步改善心功能和生活质量。
用药体会：
痰瘀同治：对于冠心病、肺心病、高血压导致的属于痰瘀互结症患者，常采用痰瘀同治的思路。常用黄芪、党参、丹参、陈皮、半夏、泽泻、三七粉、瓜蒌皮等健脾化痰，活血化瘀之药。对有气虚血瘀的多用丹参、当归、赤芍、川芎、三七粉活血化瘀；配以益母草活血利水，毛冬青、徐长卿、豨签草等风药通络改善心肌纤维化，海藻、昆布、夏枯草、前胡、虎杖、醋鳖甲软坚散结对肥厚及舒张功能不佳的心衰能带来长期的益处。昆布有恶心感，我个人喜欢用海藻配鳖甲。软坚散结涤痰：海藻15-20克，鳖甲15-30克对心肌纤维化有明显作用。五加皮对心衰有强心类毛果云香甙的作用，但用量大于6克患者容易出现恶心呕吐症状，我一般不用，而以葶苈子为主，泻水以葶苈子10-30加大枣15-20。有恶心，胃纳差，加砂仁10克，在丹参饮中是常用的。如咳嗽痰黏加杏仁、紫苑、款冬花。利水消肿个人喜欢桂枝10-30、茯苓30-50，加泽泻20-30，或五苓散，我喜欢茯苓加茯苓皮，车前草加车前子对有形之水和无形之水均有效。炙麻黄和大腹皮对腔隙利水有作用。气虚明显常用党参15-20、黄芪15-20和五爪龙，党参不宜太大，有心衰血压低的患者黄芪不宜大于20克，用量大了反而容易引起低血压。五爪龙又叫南方的黄芪，补而不燥，与法夏、橘红是邓老最喜欢用的南药。太子参又叫孩儿参补气而不伤阴，我个人喜欢用千年名方生脉散后期应用。
药对选择：
黄芪配葶苈子：黄芪健脾补中、升阳举陷、益卫固表，利尿；葶苈子泻肺平喘、利水消肿。两药相伍升降相依、攻补兼施。
丹参、三七、陈皮： 丹参微苦，归心包、肝经，具有活血调经、祛瘀止痛、凉血消痈、除烦安神的作用；三七性甘、微苦、温，归肝肾经，具有活血化瘀、定痛的功效；在南方加陈皮(橘红)性辛、苦、温，归脾肺经，具有理气健脾、燥湿化痰的功效。
丹参、红景天（丹参、瓜蒌、薤白）: 活血温阳通络能改善心衰的长期预后。