郭某某，男性，时年67岁，2020年8月31日初诊。
发病过程：患者2020年7月31日因“左侧头痛1月”至我院查颅脑CT示：左侧大脑半球多发结节（较大约27mm×22mm）并周围大片水肿，考虑脑转移瘤。胸腹部CT示：右肺下叶内基底段纵隔旁占位，考虑肺癌，并右下肺内基底段阻塞性肺不张，双肺多发转移瘤。双侧肺门、纵隔及双侧锁骨上窝多发淋巴结转移。心包少量积液。颅脑MR：结合病史考虑脑内多发转移瘤，右侧额骨强化结节，考虑转移可能。行纤维支气管镜穿刺活检示：肺低分化腺癌。免疫组化示：瘤细胞CK7(+), TTF-1(+), NapsinA(+), CK20(-), P40(-), ALK(-), PD-L1(+约8%)。基因检测结果：EGFR 21号外显子L858R突变。2020年8月23日开始予达可替尼联合贝伐珠单抗靶向治疗。
【首诊证候】
刻诊：患者神清，精神可，无头痛，活动后偶有头晕，偶有反酸，无呕吐，四肢稍乏力，可缓慢行走，偶有咳嗽咳痰，无发热恶寒，无胸痛气促，无腹痛腹泻等症状，纳一般，眠可，二便调。舌暗，苔薄白，脉弦滑。
既往史：无高血压、糖尿病、冠心病等病史，吸烟30余年，日一包，已戒烟。
【辨证论治】
西医诊断：右肺低分化腺癌双肺、脑内、淋巴结多发转移（T4N3M1c，ⅣB期）。
中医诊断：肺癌病。
证属：毒瘀互结、肺肾亏虚。
治法：解毒祛瘀、补肺益肾。
处方：
山慈菇15g、半枝莲15g、龙葵15g、桔梗10g、南方红豆杉6g、壁虎5g、僵蚕10g、地龙10g、仙鹤草30g、桃仁10g、土鳖虫5g、苦杏仁10g、炒酸枣仁20g、栝楼皮15g、鳖甲20g、女贞子15g、墨旱莲15g、甘草6g。每日1剂，水煎煮250~300ml，饭后一次温服。
【随诊过程】
二诊：2020年9月30日
患者2020年9月24日复查CT及MR评价疗效：部分缓解（PR）；继续达可替尼 + 贝伐珠单抗注射液600mg治疗。刻诊：咳嗽咳痰、乏力症状较前好转，服用靶向药后出现腹泻，偶有气喘，行走后加重，纳一般，眠可，小便调，大便一日4~5次，水样便。舌暗，苔薄白，脉弦滑。
辨证为肺脾气虚兼夹湿邪，继续以前方加减，去鳖甲、栝楼皮、女贞子、墨旱莲，加用党参、白术、茯苓、白扁豆加强健脾益气祛湿，加藿香、葛根升阳化湿，肉豆蔻温补脾肾。
处方：
山慈菇15g、龙葵15g、桔梗10g、壁虎5g、仙鹤草30g、燀桃仁10g、地龙10g、苦杏仁10g、炒酸枣仁20g、党参25g、白术15g、茯苓25g、广藿香15g、炒白扁豆20g、葛根30g、肉豆蔻10g、甘草6g。每日1剂，水煎煮250~300ml，饭后一次温服。
复诊：2020年10月21日
患者刻诊：夜间阵发性干咳，无咯血，无胸闷胸痛，鼻腔少量出血，右胸部不适，双下肢乏力，纳差，眠可，腹泻，日2~5次，无头晕头痛、恶心呃逆、腹痛等不适。舌暗，苔薄白，脉沉。
辨为脾肾阳虚证，上方去仙鹤草，加薄树芝、补骨脂，以增强补肺益肾、和胃健脾、安神定志、补肾健脾之功。
处方：
山慈菇15g、龙葵15g、桔梗10g、壁虎5g、肉豆蔻10g、桃仁10g、地龙10g、苦杏仁10g、炒酸枣仁20g、党参25g、白术15g、茯苓25g、广藿香15g、炒白扁豆20g、葛根30g、薄树芝15g、补骨脂15g、甘草6g。每日1剂，水煎煮250~300ml，饭后一次温服。
2020年10月22日行达可替尼45mg+贝伐珠单抗0.6g靶向治疗。
【再诊】2020年11月12日
患者刻诊：便后肛门滴血，每次约2ml，伴腹胀，无腹痛，稍疲倦乏力，纳一般，眠可，小便调，舌暗，苔薄白，脉滑。针对患者服用靶向药后出现的消化道不良反应。予前方加当归、鸡血藤活血补血，仙鹤草、白及收涩止血，川楝子疏肝止痛，栝楼皮清热化痰，黄芪补益肺气，薏苡仁、白茅根、泽泻健脾祛湿。
处方：
山慈菇15g、川楝子15g、桔梗10g、肿节风15g、薏苡仁30g、燀桃仁10g、山药30g、当归10g、黄芪30g、甘草6g、白茅根15g、仙鹤草30g、茯苓25g、栝楼皮15g、白及30g、白术15g、鸡血藤30g、泽泻15g。每日1剂，水煎煮250-300ml，饭后一次温服。
药后诸症均减，2020年11月23日复查颅脑MR及CT，疗效评估：SD。
患者2020年11月24日起继续中西医结合治疗，至2021年6月25日复查胸部CT提示PD。2021年6月29日再行穿刺活检术病理示：低分化腺癌改变。送基因检测：未发现基因变异。2021年7月27日用含铂两药化疗联合贝伐珠单抗靶向治疗，并配合中医药治疗以增效减毒。
随访至2021年9月18日，患者一般情况可，少汗咳嗽，时有咳出白痰，右胁肋少许麻木疼痛，其余无特殊不适，纳眠可，二便调，KPS评分80分，至今已生存期19个月。
【按语】
肺癌是恶性肿瘤中发病率最高的肿瘤之一，其病死率在所有肿瘤中位居第一[1-2]。肺癌主要分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）两大类，85%的肺癌患者被确诊为NSCLC，而这其中，肺腺癌又占据了大部分[3-4]。肺癌最常见的远处转移为脑转移，据统计，40%-60%的肺腺癌患者会发生颅内受累，更有10%的患者在首诊时即出现[5-6]。
林丽珠教授认为，肺癌之病机主要为痰、瘀、毒、虚，主张治疗上要扶正和祛邪相结合。扶正注重健脾益气、补益肺肾，调整气血阴阳平衡；祛邪重在化痰、祛瘀、解毒。肺癌的治疗应将辨证、辨病、辨症相结合：①辨病：益气除痰法是肺癌的主要治则，而抗癌中草药的合理使用可以攻毒抑瘤，抑制肿瘤细胞复发及扩散。益气除痰方（组成为党参、茯苓、地龙、僵蚕、枳壳、浙贝、土鳖虫、桃仁等）为基本方的基础上，选取数味抗肿瘤中草药以解毒抗癌，如山慈菇、冬凌草、白花蛇舌草、龙葵、红豆杉、露蜂房、白英草、仙鹤草等。②辨证：临证时需辨明虚实、分清标本。肺癌的辨证为本虚标实，本虚为肺脾气虚、肺肾阴虚，标实为痰、热、瘀、毒互结，由此分为脾虚痰湿证、气阴两虚证、肺郁痰瘀证、阴虚痰热证。脾虚痰湿型用益气除痰方为基础方加黄芪、薏苡仁等；气阴两虚证加太子参、百合、麦冬、生地黄、玄参、玉竹；肺郁痰瘀证加法半夏、全瓜蒌、北杏仁；阴虚痰热证加沙参、天冬、竹茹等。③辨症：临床上不应拘泥于某一个证型，而是根据患者病情的需要，灵活化裁，选取符合当前症状的汤药，对症处理，如出现胸水、胸部满闷、呼吸气促者加葶苈子、车前子等；胸胁疼痛者加桃仁、莪术等；咯血者加白及、藕节炭等；脑转移致头痛、头晕甚至昏迷者加全蝎、石菖蒲等。
本例患者就诊时已为肺癌晚期，伴双肺、脑多发转移。初诊时以咳嗽、气促、乏力为主，伴有头晕、记忆力减退等，舌暗，苔薄白，脉弦滑。四诊合参，辨病当属毒瘀互结、肺肾亏虚，治以解毒祛瘀、补肺益肾为主，方用益气除痰方为加减，方中山慈菇、半枝莲、龙葵、南方红豆杉清热解毒，仙鹤草解毒补虚，栝楼皮清热化痰，壁虎、僵蚕、地龙化痰通络，杏仁宣肺化痰，桃仁、土鳖虫攻坚破积，桔梗宣肺利咽、祛痰排脓，炒酸枣仁养心安神，醋鳖甲滋阴潜阳，女贞子、墨旱莲滋阴补肾，取金水相生之意，甘草既可以调和诸药，同时可减轻药物对正常机体的毒性作用。经治疗后患者症状改善，然使用靶向药后出现了泄泻症状，辨患者又添脾虚湿盛一证，遂增加健脾祛湿之药。整个治疗过程，重在从肺、脾、肾三脏着手，补肺而充卫气，补脾而土生金，补肾而固根本，并随证灵活处方，多法并用。此患者肺癌晚期一线治疗予靶向治疗，联合中医药辨证治疗，无进展生存期达8.7个月。进展后二线治疗予化疗联合靶向治疗，仍继续中医药辨证治疗，改善了症状，提高了生存质量，总生存期达到19个月。
林丽珠教授强调，中医药在肿瘤治疗中一个重要的作用就是减毒增效。针对患者服用靶向药后出现的消化道症状，随证加减，使得患者在保证肿瘤治疗效果的同时获得更好的生活质量。
2020年8月5日颅脑MR：结合病史考虑脑内多发转移瘤，右侧额骨强化结节，考虑转移可能，建议随诊复查。
2020年9月24日MR：1.结合病史考虑脑内多发转移瘤，整体较前缩小，右侧额骨强化结节，较前略缩小，考虑转移可能，建议随诊复查。