王某，男，23岁。因“全身皮肤散在斑疹、脱屑伴瘙痒10余年，加重4天。”于2022年7月24日 10:24由急诊拟“特应性皮炎并感染” 收入院。
现病史：缘患者10余年前无明显诱因出现全身皮肤散在斑疹、干燥脱屑伴瘙痒，以眼周及肘窝部为甚，症状反复发作。1月余前至当地诊所予中药调理，前后服药约1月（14/7自觉不适后停内服药），其后外用金银花、白鲜皮、马齿苋、黄柏、地黄外洗后症状开始加重，4天前上述皮肤症状较前明显加重，伴糜烂渗液，患者为求进一步治疗，遂于今日至我院就诊，由急诊拟"特应性皮炎并感染"收入皮肤科。
入院诊断：
中医诊断：湿疮 证型：湿热蕴肤
西医诊断：1、特应性皮炎
入院情况：患者全身皮肤干燥，头面部、双上肢散在红斑、丘疹、浆痂，伴瘙痒、脱屑。平素皮肤干燥，有紧绷感，头面部、双上肢反复脱屑，秋冬季加重，上一年饮食增加、体重增加5kg后皮肤干燥、瘙痒情况有改善，后因尿酸升高再次清淡饮食，之后皮肤干燥、瘙痒情况加重。一直有口干，每天饮水较多，无口苦，平时汗出正常，近段时间汗出减少，自觉身热，睡眠或休息一段时间后偶有“怕冷”，反复交替。1年前有大便偏烂，进食后不久即有便意，上一年体重增加后大便已正常，约1-2天1次，质软成形。纳眠可，小便正常。舌红少苔，舌下脉络粗大、瘀黑，脉细。
入院后外用予复方当归薄荷膏润肤止痒，复方四黄外洗液清热解毒；内服中药清热利湿，用龙胆泻肝汤加减：
龙胆草10克 当归10克 生地15克 防风15克 蝉蜕5克 泽泻15克 萆薢15克 石菖蒲15克 茯苓20克 车前子10克 地肤子10克 白鲜皮15克
上方加水800ml，煎取200ml，晚饭后温服，日1剂（24/7-25/7）。
考虑患者病史较长，病情复杂，症状反复，特邀请我院赖海标教授于7月26日中医查房会诊以指导诊治方案。
赖海标教授认真详细为患者四诊后分析：
此位患者有以下几个主要的特征：1、患者为23岁青年男性，身高173cm，体重仅有55kg，身形消瘦；2、全身皮肤干燥、脱屑，存在冬重夏轻的季节性；3、体力、精力尚可；4、舌红少苔，边有瘀点，舌下脉络粗大瘀黑，脉细涩；5、病史较长，同时家族有类似病史。
赖海标教授进一步分析：
《素问·阴阳应象大论》曰：“阳化气，阴成形。”该患者形瘦，此为阴不足，不足以成形之象；虽皮肤干燥、脱屑、甲错，如蛇蜕皮状，但患者“能吃、能拉、能睡”，精神气力尚健，里证不明显，由此可见，皮肤干燥脱屑在表不在里，故病位在表。《灵枢·岁露论》云：“人与天地相参，与日月相应也。”人与四时相应，春生夏长，秋收冬藏，因此人体气血于春夏充盈于体表四肢，故皮肤濡润；秋冬季气血则敛藏于脏腑，故皮肤干燥，所以该患者皮肤呈现出冬重夏轻的症状。
皮肤是人体最大的脏器，它既需要阳气的温煦，也需要阴血的濡润。就该患者的临床表现，缺乏阳气温煦的证据不明显，无明显怕风、怕冷等表现。反而是阴血的濡润较为缺乏，证据表现在即使平时口干，多饮水亦无改善，反而是上一年体重增加后皮肤干燥瘙痒的症状缓解比较明显。皮肤若缺少阴血的濡润，会表现为虚实两端：虚即不足，内脏之阴血不足则更无法调配足够的阴血以濡养皮肤。如何判定患者目前内在的阴血是否充足？我们可以从脉象推测：脉细、涩，脉管充盈不足，即阴血不足。由此，我们可以得出第一条思路：气血生化之源的脾胃产生不足，不足以输送到肺，由肺来布散至四肢；实即阻滞，因六淫、七情阻滞经络，故不能有效转运、传输水谷精微。从患者的舌象看，舌边有瘀点、舌下脉络粗大瘀黑，可知患者体内是存在瘀血的，故我们可以得出第二条思路：瘀血阻滞，导致阴血无法及时、有效地输送并濡养至皮肤四肢。综合以上辨证考虑，我们可以得知本例患者既存在实证，瘀血阻滞；也存在虚证，气血不足，故应考虑为虚实夹杂。
接下来我们要分析目前是以实证为主，还是虚证为主，同时也要考虑到，是否气虚无力推动而导致的血瘀（因虚致实）？另外需要我们留心一个特别的征象：患者舌红，这跟我们上述的分析是否有冲突？按阴血不足及血瘀论，患者的舌应为暗红、紫暗、瘀斑，但目前舌通红又如何解释？或许存在这样一种可能：此舌红仍是血瘀的一个表现，瘀血阻络，导致气血运行不畅，类似我们用一条橡皮筋把手指绑起来，局部瘀血，一段时间内表现出来的是通红的，长时间后才逐渐转为暗红，最后呈现瘀黑。通过此例患者的分析，提示我们要有一个整体观念，不能只看到局部及表象。治疗方面，如果以实为主，那重点就应放在活血化瘀通络，若以虚为主，那就应以补益气血为主。目前患者的皮损以头面、上肢为主，就如往楼房的高层供水，越往上水压越低，水就越小，然后高层的水管部分还堵了，那水就更少了。患者的脏腑就相当于楼房底层，皮肤就如高层，目前里证不明显，说明脏腑的阴血还是相对充足的。所以在治疗方面，我们目前可以先偏重于活血祛瘀，兼顾补益气血。由此，我们可以选择以桂枝茯苓丸为基本方，加以八珍汤补益气血，综上所述，处方如下：
桂枝10克 赤芍15克 白芍15克 桃仁15克 丹皮10克 茯苓10克 生地15克 当归15克 川芎10克 首乌15克 党参15克 生姜10克
上方加水800ml，煎取200ml，饭后温服，每日1剂（26/7—29/7，共4剂）。
阳加于阴谓之汗，汗血同源，在阳气蒸腾作用下，阴血以汗之形式排出体外。此方可仿桂枝汤将息法，一是温服，二是喝热稀粥益胃气以助汤药发汗之力，汗出即止，三是忌口，禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。方中桂枝配赤芍、白芍，能调和营卫；桂枝配桃仁能温通消瘀，另桃仁兼有润肠通便之效，肠通则肺宣降有序，肌肤得润；茯苓、丹皮利水活血；党参健脾益气；首乌、当归能养精血；生姜振奋脾胃气机，兼以走表；患者舌红少苔，酌加生地以清热养阴。
用药调整：如服药后舌苔转厚转腻，可适当减少当归、生地等滋腻药物的用量或将其去除，另加砂仁、木香以健脾化湿；如口干加剧，则需减少桂枝、川芎等温燥药物的用量。
医问医答，拓宽思路：
①提问：如何区分正汗与邪汗？
赖海标教授答：《伤寒论》 第十三条服桂枝汤后的“将息法”中，五次提出“汗”的问题。服桂枝汤后病好没好，是继续服还是停后服，仲景没有以头疼、发热、恶风寒、鼻鸣干呕等症状变化为指征，独以汗为指征，何也？太阳中风本身就汗自出，服桂枝汤仍然孜孜以求者汗也。此二汗有何不同？其二者一为邪汗，一为正汗，正汗的标准即“遍身漐漐，微似有汗者益佳”，从而可知正汗的标准：为遍身汗出，持续不断，微似有汗，汗出而脉静身凉。邪汗的特点：为局部汗出，大汗或少汗，阵阵汗出，汗后脉不静、身不凉，可依此以作区分。
②提问：我们常说“肺为相傅之官”，如何理解肺与其他脏腑之间的关系？
赖海标教授答：脾能运化水谷精微，而后上归于肺，精微物质通过肺与自然界的清气结合形成宗气，又由肺布散宗气于全身，达到滋养五脏六腑及四肢百骸的目的。“肺为相傅之官”，相傅即为宰相，可谓是一人之下，万人之上，处在一个很重要的位置，打个比方：全国的税收上交给君主（心）后，由宰相（肺）根据各地（五脏六腑、四肢百骸）的需要来进行合理的分配（布散），如上缴的税费本身就不足（脾胃运化水谷精微能力下降），则会优先保障核心地区（五脏六腑）的运转。若上缴的税收本身是充足的，运送粮草的道路被阻塞不通（瘀血阻络），也会出现局部地区的运转障碍，这又提示我们需要区分不荣与不通，是绝对的不足，抑或是相对的不足。因此，病因病机不同，我们治疗的侧重点也不同。
附治疗前后对比图片（部分图片可能会引起不适，请确认是否继续查看）
