辛丑仲春，余诊耳鸣一案。耳病者，浊阴逆盛于上，清阳虚陷于下，故以斡旋中土、升清降浊为法，然初诊获效甚微。恰逢惊蛰，雷电初作，究其成因：冬至一阳虽生，然阴气至盛，阳气微弱，无力感召；至惊蛰时分，天地阳气渐旺，蓄能初动，阴阳相薄，震以为雷。天人合参，“雷”“鸣”一理，窃以“震卦”解之。《易》曰“同声相应，同气相求”，今春雷既出，人身阳气必相应而求之：虚陷清阳感天地之气，上跃抗争，阴阳相薄，是以耳鸣。然阳微气弱且升降失司，孤阳独啸于下，上跃无果，无果愈争，胜复往返，是以耳鸣不减。思虑及此，若醍醐之灌顶，灵机乍现：遂以“取象比类”为法、以“天人合一”为纲，原方适补肾阳，以益火源。人本一气，周流不息，肾阳足则左旋温化风木，风木足则积温成热而化心火，此人身阳气化生之道也。阳根既足，升降复序，阴阳归位，清窍空灵，故耳鸣渐止。幸哉二诊效如桴鼓，三诊守方减量，诸症渐愈。
此案颇有趣意，遂拙笔赋之，诗云：
辛丑惊蛰疗耳鸣，
升清降浊旋土中。
天人合一岐黄道，
适补肾阳为点睛。
诚惶诚恐，请君雅正。
案
李某，男，31岁，文员。
初诊：2021年3月2日。（节气：雨水）
左耳鸣半年，熬夜后加重3天。耳鸣为低音调嗡嗡声，音量亦低，安静、疲劳时明显，左耳内闷闭感，听力正常，身材偏瘦，平素容易疲乏，少气懒言，胃纳不佳，眠一般，小便可，晨起腹痛如厕，大便溏泄。余无特殊。
查体：左耳鼓膜标志清，活动正常。舌淡，苔白稍湿滑，脉弱。
辅助检查：纯音测听：双耳听阈正常。声导抗：双耳A型图。
案解：“土枢四象，一气周流”，土居四维之中，斡旋气机。土分阴阳，己土属阴主升清，戊土属阳主降浊。土健则升降有常，清阳上升，耳窍空灵；再则运化有源，气血充盛，耳窍得养，是以不病。土虚则水谷不化，气血亏虚，耳窍失养；再则升降失常，浊阴逆盛，清阳虚陷，孤阳抗争，一阳独啸，阴阳激荡，是生耳鸣。“低音调、低音量、安静疲劳时耳鸣”者，症属虚候；“易疲乏、少气、懒言、纳差、便溏”者，证属土虚气弱。治以“斡旋中土、升清降浊、补土益气”为法，拟方如下：
炙草10g 党参15g 茯苓30g 白术15g 当归5g 葛根50g 柴胡15g 香附10g 川芎15g 石菖蒲20g 法夏15g 磁石40g
七剂，日一剂，水煎服。（茯苓捣碎，磁石先煎；辰时、巳时服药）
方解：“土枢四象，一气周流”，今升降逆乱、斡旋失司，中土必虚，土虚必自现其本气而湿，故曰土虚必湿。故以炙草大补土气，术、参、苓合用以补中、益气、渗湿，四君上阵，培土建中。柴葛升清，法夏降浊、交通阴阳，磁石性降，聪耳息鸣，四药合用，调复气机升降。浊阴逆盛于上，清窍壅塞，以通气散（柴胡、香附、川芎）行气通络开窍，用石菖蒲者，缘本经谓其“通九窍，明耳目”者也。“血以载气”、“血为气母”，轻用当归养血为佐，以防补气行气太过而耗血，兼能活血通络；患者便溏，当归滑肠，用量故轻。
茯苓捣碎，利于煎煮。辰巳二时脾胃二经气血旺盛，此时服药，补土之力事半功倍。
二诊：2021年3月9日。（节气：惊蛰）
左耳闷闭感基本消失，白日耳鸣稍减轻，音色、音调无改变，近日凌晨耳鸣加剧，睡眠较差，疲乏少气感减轻，胃纳可，小便正常，晨起腹痛如厕便溏非泄。查体同前，舌淡，苔白，脉弱。
案解：中土得建，升降渐复，耳窍渐通，故耳闷闭感消退、白日耳鸣稍减、且疲乏少气感减轻。恰逢惊蛰，天地阳气渐旺，冬日封藏地下的阳气也随之升发，阴阳相搏，春雷始鸣。天地阳气初动之惊蛰时分，乃四季之时；阳生欲动之子半时分，则为一日之节；此时此节，人身阳气必相随而应：虚陷清阳感天地之气，奋起抗争，然阳微力弱，孤阳独啸，上跃无果，无果愈争，胜复往返，是以耳鸣反剧。究其原因，患者土虚，日久必伤及肾阳，肾中元阳欠固，生化乏力，今孤阳随天时感召上跃，肾中元阳更虚，根本动摇。原方加补骨脂、牡蛎：
炙草10g 党参15g 茯苓30g 白术15g 当归5g 葛根50g 柴胡15g 香附10g 川芎15g 石菖蒲20g 法夏15g 磁石40g 牡蛎40g 补骨脂20g
七剂，日一剂，水煎服。（茯苓捣碎，磁石、牡蛎先煎）
方解：原方恕不赘述。补骨脂，苦辛温燥，可直补肾阳，《本草经疏》谓其：“能暖水脏，阴中生阳，壮火益土之要药也”。肾阳之不竭，有赖右降相火之不断补充，故加牡蛎。牡蛎者，降火潜阳，以蛰阳根，同时，牡蛎可藏精聚神，以治患者近期之不寐。
三诊：2021年3月16日。（节气：惊蛰）
精神状态佳，稍耳鸣，无耳闷闭感，纳眠可，小便正常，晨起无腹痛，大便稍溏非泄。查体同前，舌淡红，苔薄白，脉弱。
案解：身阳既足，升降复序，阴阳归位，清窍空灵，故耳鸣渐止、诸症渐愈。守方减量巩固。
微信随访：2021年4月6日。（节气：清明）
偶稍耳鸣，于工作、生活无碍。
案解：然土虚气弱，非一朝之疾；培土益气，亦非一日之功。嘱自购四君子颗粒、补中益气丸辈缓图之。
按
1、耳病根源
清·黄元御《四圣心源》：“耳病者，浊阴之上填也。阳性虚而阴性实，浊阴下降，耳窍乃虚，虚则清彻而灵通，以其冲而不盈也。”
2、耳病治则
以“斡旋中土，升清降浊”为总则，随证加减。
3、何为耳鸣
耳鸣者，自觉耳中鸣响而周遭并无相应声源。
耳鸣首见于《楚辞》，曰之“聊啾”，又称“苦鸣”、“蝉鸣”、“颅鸣”、“渐鸣”等，重者谓之“啸”：“一阳独啸，少阳厥也”（《素问·经脉别论篇第二十一》）。
4、耳鸣病机
耳鸣之病机，《黄帝内经》有诸多记载，如：
①《灵枢·决气》：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣”。
②《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣。”
③《灵枢·口问》：“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭者，故耳鸣。”
④《素问·通评虚实论》：“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”
⑤《素问·玉机真脏论》：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。……其不及，则令人九窍不通。”
⑥《素问·经脉别论篇第二十一》：“一阳独啸，少阳厥也。”
⑦《素问·脉解篇》：“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也。”
上述种种，耳鸣病机，一图以蔽之：
5、惊蛰雷电机理
惊蛰是立春后的第二个节气。西汉·戴德《大戴礼记·夏小正》曰：“正月启蛰，言发蛰也。”元·吴澄《月令七十二候集解》曰：“二月节，万物出乎震，震为雷，故曰惊蛰。”惊蛰者，天地阳气渐旺，气温回升，阴阳相薄，春雷始鸣，蛰虫惊而出走。
惊蛰喷薄欲出的天地之阳，却是萌发于冬至。冬至日太阳直射南回归线，华夏所在之北半球白昼最短、黑夜最长；冬至过后，太阳直射北移，华夏太阳高度回升、阳气开始增长。正如古籍所述：《夏小正》：“日冬至，阳气至，始动，诸向生皆蒙蒙符矣。”《恪遵宪度抄本》：“阴极之至，阳气始生。”《礼记·月令》：“日短至，阴阳争，诸生荡。”因此，冬至日一阳始生，为阴阳交替的时刻，是阴气盛极而衰、阳气逐步萌芽的时候。但此时的阳气仍很微弱，被阴气完全压制。随着太阳直射北移，天地阳气渐旺，冬日封藏地下的阳气也随之升发。至仲春惊蛰时分，阳气已积累到一定程度，天地阴阳相互感召、相薄激荡，震为雷电。正如古籍所述：《易·说卦》：“震为雷”；《说文》：“雷，阴阳薄动，雷雨生物者也”；《礼·月令》：“仲春，雷乃发声”。
上述种种，惊蛰雷动，一图以蔽之：
6、取象比类，天人合一，以“震卦”统解“春雷”、“耳鸣”机理
跋
“夫人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”，“人以天地之气生，四时之法成”（《素问·宝命全形论》）。“人禀阴阳五行之气，以生于天地间，无处不与天地合。人之有病，犹天地阴阳之不得其宜。故欲知人，必先知天地”（《医原·人身一小天地论》）。夫“人禀天地之气以生，即感天地之气以病，亦必法天地之气而治”，是以“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪”（《素问·疏五过论篇》）。
之于本案，法天则地，“震”解“雷”“鸣”。遵圣人之训，斡旋中土，调复逆乱；法天地之象，适补肾火，以助孤阳。天人相应合参，乃本案点睛之处。杏林小子曰：“翼翼乎于细微处疗疾患，欣欣然于趣味中解医理，嗟乎，医路漫漫，其乐无穷，其境无垠，吾将上下而求索。”
案末忝附一联，聊以自嘲：
遵圣人言，管窥岐黄之道
法天地象，蠡测雷鸣之机