受我院脾胃科主任甘礼明教授邀请，赖海标教授于2022年7月8日做“郁证的六经辨证”专题讲座，内容精彩，现实录如下。
一、郁证的生理病理
我们常说“生命在于运动”，其实人体的气血津液也在无时无刻地运动，我们中医的辨证方法中有一种叫做“气血津液”辨证，气、血、津液是一刻不停地在流动的，一停下来就会形成病理因素，如气停则气郁、气滞，血停则血瘀，津液停滞则变成痰饮水湿，所以说正常的人体生理物质如果出现异常，就容易变生病理产物，故古人常言：百病皆生于“郁”，有“郁”的因素存在，气血津液流通不畅，则病始生。
从六经的角度来看，三阴三阳皆有郁证，我们试着从六经的“开、阖、枢”角度来理解六经郁证。众所周知，生理上阳布阴敷，三阴经、三阳经都在不断地输布气血，喜通达而恶郁闭。怎么理解“郁”呢，打个比方，就如我们旁边的105国道，车辆川流不息，舒畅流通，一遇到意外事件，前车停下来，后车也不得前行，车辆就全部拥堵在公路上，此时就形成了我们所说的“郁”。清末医家俞根初曾言“伤寒以开郁为先”，可见伤寒六经病都以“郁”为共同病机，如太阳病提纲证：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。太阳主开、阳明主阖、少阳主枢，太阳主一身之表,为六经之藩篱，故风寒外邪袭人，太阳首当其冲。太阳经的“郁”，为寒邪郁遏肌表之卫阳及营阴，故在外表现为经脉不利——头项强痛而恶寒；如表邪不解而循经入腑，影响膀胱的气化功能，则可能排尿不畅，如老年男性前列腺增生，本就小便不畅，冬天受寒感冒后，常出现排尿不畅症状加重，甚至出现尿潴留需插管导尿的情况，因太阳之表不开，太阳之里就不畅；阳明是多气多血之经，阳明之郁也在于气机不畅，气不畅时肝木易克脾土，出现木郁土壅之象。我们知道种田前都需要先犁田、疏土，使土地疏松，种下去的种子才能生根发芽，庄稼才能长得好。如果田中之土壅滞如铁板一块，植入再好的种子，施再好的化肥，都不能收获好的成果，此为阳明之郁。临床治疗上如能调畅气机，“火郁发之”，注重宣透气机，往往能达到四两拨千斤之效；另少阳主枢，少阳既是三阳之枢，又是阴阳之枢，阳气的流行畅达都依靠半表半里的少阳，少阳在人体是一个重要的组成部分。
说完三阳，我们接着看三阴。太阴有手太阴肺经及足太阴脾经，《内经》有云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，其中脾主升清，脾转输水谷精微至肺，肺主一身之气，主宣发和肃降，可将脾输上来的水谷精微和吸入的自然界清气输布到五脏六腑、四肢百骸。肺为水之上源，通调水道、下输膀胱，如太阴被郁，则正常生理产物就会转为病理产物；足少阴肾经、手少阴心经一个在下，一个在上，一曰相火，一曰君火，又心主火、肾主水，心肾应相交，肾水在肾阳的驱动下上济心阴，使心火不至过亢；心之阳气要下温肾水，使肾水不至过寒，此为水火既济，为常态。如心肾不相交泰，则心火亢于上，肾水寒于下，出现心肾不交的病态。土枢四象，一气周流。心肾相交依赖于脾升胃降这一枢纽，脾胃功能正常，升降有序，则心肾相交，水火既济；最后谈谈厥阴，厥阴肝主藏血，亦主疏泄，调畅气机，喜畅达而恶郁遏。厥阴肝的疏泄异常表现在两个方面，一是疏泄太过，一是疏泄不及。疏泄太过则肝阳上亢、肝火上炎，甚至肝风内动，疏泄不及则肝气郁结，气机不畅。以上介绍为六经之郁，让大家有一个初步印象。
下面我们来谈谈六经郁证的共同病机，如果阳气偏盛，则病发于三阳，易化热化火，多为热证。实证；如阳气不足，则病发于三阴，多为寒证、虚证或寒热虚实夹杂。为何阳气不足时气血容易停滞？因为阳气具有防御、推动、温煦、气化等功能，阳虚生内寒，寒性凝滞收引，故气血易停滞。因此，“郁”为三阴三阳的共同病机。六经郁证的病机大概可分为两大类：阳气太过及阳气不足，当邪气阻隔或正气虚衰，不能推动气血的流通输布，乃变生诸证。
二、六经论治郁证
郁证的基本治则：疏通气机，下面我们分别从六经的角度进行郁证的论治。
1.太阳郁证
（1）太阳表虚证：用桂枝汤类方
桂枝汤证的辨证要点为：恶风、汗出、脉缓，只要符合以上几点，就可选用桂枝汤类方，如用体质辨证，此类患者有以下特点：身材中等或偏瘦，皮肤白晰，唇淡舌淡，多在办公室工作，平时少运动，动则汗出溱溱，代表人物如林黛玉。如患者出现颈项拘急疼痛，转动不舒，伴有汗出，可用桂枝加葛根汤；若桂枝汤证基础上出现失眠多梦，可选用桂枝加龙骨牡蛎汤；此处需要比较的是黄芪桂枝五物汤与桂枝加黄芪汤方证的区别，黄芪桂枝五物汤中无甘草，生姜重用至六两，因为如果用甘草，全方重心会偏向里，加大生姜用量后，生姜走散，药物则趋向于表，本方益气温经，和血通痹，可用于治疗肌肤麻木不仁的血痹证；如遇太阳表证合并少阳证，则可选用柴胡桂枝汤加减治疗。
（2）太阳表实证：用麻黄汤类方
此类患者阳气比较足，受到寒邪的外侵，表气怫郁，卫阳被郁，营阴郁滞，可致恶寒发热、头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛、无汗而喘，脉紧或浮紧。本类型患者体质偏实，代表人物如张飞。如患者出现外寒内热、汗出而喘、无大热，可选用麻杏甘石汤；表有寒、里有湿热，瘀热在里，不一定出现黄疸，可用麻黄连翘赤小豆汤治疗；外寒内饮，可选小青龙汤；若外寒内有郁热，则用大青龙汤；凡遇到寒邪郁遏肌表，表气不畅，体质较好患者，皆可选用麻黄汤类方。
（3）太阳表虚兼表实：用桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤
如临床上遇到虚实夹杂的情况，在正确辨证的基础上，我们可以考虑合方加减治疗。
2.阳明郁证
阳明有足阳明胃和手阳明大肠，以通降为顺。肺随胃降，胃气降则上焦阳气右降，心阳可下温肾水。如胃失和降，胃部出现胀闷不适，更甚者出现胃气上逆，现代人久治不愈的慢性咽喉炎、慢性咳嗽、复发性口腔溃疡，不少与胃反流有关，为胃失和降、胃气上逆所致，可选用枳橘姜汤、半夏厚朴汤、甘草泻心汤等加减。若阳明郁滞，食物积于胃肠道，久而化热，出现苔腻、口臭、腹胀不欲食、心情不畅，可予半夏泻心汤、栀子厚朴汤、调胃承气汤、小承气汤等。如因邪在少阳不能和解，出现心下急痛，呕吐反胃，转为少阳阳明合病，可选大柴胡汤治疗。我们中医治病讲求因势利导，使邪有出路，以平为期，而非与邪对抗、赶尽杀绝。
3.少阳郁证
少阳主枢，是人体气机流通重要的枢纽，少阳有足少阳胆和手少阳三焦，三焦是人体水火运行的通道，易郁滞不畅，水滞则成饮，气郁则化火，可选柴胡汤类方加减。小柴胡汤以往来寒热，胸满胁痛，口苦，咽干，目眩，耳聋，默默不欲饮食，为辨证特点；大柴胡汤以呕不止、心下急，剑突下肌紧张、轻压痛，舌红脉弦实有力，体质较实，为辨证特点。如少阳郁热兼太阴寒饮，则可予柴胡桂枝干姜汤。
4.太阴郁证
脾气散精、肺朝百脉，如脾虚气滞则出现水湿内停、气滞不通，如以气滞腹胀为主兼有脾虚症状，可选用厚朴生姜半夏甘草人参汤，本方可治疗三分虚（脾虚）七分实（气滞），方中人参用量少，厚朴、生姜、半夏用量大，以和胃止呕，降气为主，胃降则肠能降；半夏厚朴汤可用于治疗胃气上逆、肺气郁遏之证，通过降逆开郁之法来梳理身体气机，以恢复正常生理功能。如遇肺阴亏虚、咳嗽气喘、咽喉不利、口干咽燥，则可选用麦门冬汤。若以脾虚为主，痰饮内生、水湿停滞，可用小陷胸汤、半夏厚朴汤加减。
5.少阴郁证
手少阴心经、足少阴肾经，一者在上、一者在下，一主火、一主水，水火相交而成和谐一体，壮水之主以养阴、益火之源以温阳，是治疗少阴病的两个方面，《内经》曰“阳气者，精则养神，柔则养筋”，若下焦肾阳不足，不能养神，则出现精神疲倦、萎靡不振，如《伤寒论》所述“少阴之为病，脉微细，但欲寐”。人体阳气足，双目炯炯有神，言行举止自如，呈现朝气蓬勃的精神状态。少阴阳气不足，可用四逆汤温阳散寒，方中附子温下焦肾阳，使得人体气血、津液得到很好的气化。有部分患者阳虚身痛，表阳不足，寒湿等阴邪遏制筋脉，此时需要用附子汤以温阳利湿、散寒通络；如患者下焦阳虚（女性宫寒、男性外阴湿冷），手足冰冷，但又有面红、唇红、口干、失眠多梦等虚火上浮症状，可予二加龙牡汤加减。若少阴以水亏于下为主而出现的火旺于上，则以养阴治疗为主，可予黄连阿胶汤加减治疗。
6.厥阴郁证
足厥阴肝有藏血、疏泄之功，与少阳相表里，皆处于人体的半表半里，少阳为半表半里阳证，而厥阴则为半表半里阴证。少阳证偏上、偏实、偏热，厥阴证则相反，偏下、偏虚、偏寒。厥阴证的代表方为乌梅丸，以热药为主，如干姜、蜀椒、附子、桂枝、细辛，辅以黄柏、黄连等苦寒药，以人参、当归、蜜等甘温药。全方酸、苦、甘、辛相合，以治疗寒热错杂、虚实夹杂的复杂病证。肝疏泄不及，肝气郁滞，出现心情不畅、闷闷不乐、唉声叹气等症状，治以疏肝理气，可选四逆散、柴胡疏肝散。肝体阴而用阳，白芍滋养肝阴，是很好的柔肝药，使得肝气不易化火上冲。肝郁化火证见热郁胸膈，宜配合用“火郁发之”的方法，可选栀子豉汤治疗。另有肝郁日久，不化热而出现气滞血瘀的患者，可予四逆散、桂枝茯苓丸等加减治疗。肝郁脾虚证在临床上很多见，肝郁用四逆散，脾虚用四君子，二者合方以治肝郁脾虚。若遇厥阴经证，病机属血虚寒凝，证见手足冰冷，可予当归四逆汤，以达养肝血、温阳气、散寒邪的目的。
三、总结
我们今天通过对六经郁证的梳理学习，了解到“百病生于郁”以及“生命在于运动”这两句话的含义，从宏观天体到微观粒子，运动永不停歇，人体也是一样的，气机郁滞，正常的生理物质如气血津液，就会转变为病理产物，气郁、血瘀、痰饮水湿，从而致病。六经也一样有“郁”，我们可以从六经“郁证”的角度探讨三阴三阳的生理以及病理，更有利于我们理解人这个复杂的有机体。打个比方，如太阳主开，表气宜宣发流畅，将体内的水分及热气通过体表外散，如果表气被郁而不畅，就出现热郁于内，另外表气不畅也会影响到小便不利，有时通过“提壶揭盖”开表郁的方法治疗小便不畅，也能取得不错疗效。此时若我们反向思考，如遇恶风怕冷、动则虚汗、夜尿频繁、女人带下清稀、男人遗精滑精、舌淡脉细的患者，就可以考虑通过补肺脾、固表气的方法，达到“塞盖止流”的目的。中医注重整体观念，辨证及治疗方法是多种多样的，临床上我们应圆机活法，灵活运用，以提高临床疗效。