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医案杂谈

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太阳阳明合病证治体会(赖海标)

太阳阳明合病,为《伤寒论》太阳病篇中的一种变证,指太阳、阳明两经同时受邪,而致两经共病。宋本《伤寒论》中关于太阳阳明合病者共有三条条文,分别是:


32条:“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”


33条:“太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。”


36条: “太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。”


风寒束表,表邪内迫,邪犯手阳明大肠,除恶寒头痛等表证外,尚见下利,表里合病,以风寒表实为重,方用葛根汤解表为主,表解里自和。 


风寒束表,表邪内迫,邪犯足阳明胃,除恶寒头痛等表证外,不下利而呕,表里合病,以风寒表实为重,兼有胃气上逆而呕,治以葛根汤解表为主,加半夏降逆止呕。


风寒束表,肺主皮毛,宣肃失职,出现“喘而胸满”,病机方面以肺失宣肃为主,腑气不降为辅,治以麻黄汤解表平喘,肺降则肠降。


以上三种情况虽言太阳阳明合病,表里同病,但病机关键在于寒邪束表,表邪内迫,表证为因,里证为果,故皆重在治表,表邪去,则里证除。


宋·许叔微在《伤寒九十论》中有一则医案很有代表性:“有豪子病伤寒,脉浮而长,喘而胸满,身热头疼,腰脊强,鼻干,不得眠,予曰:太阳阳明合病证……治以麻黄汤,得汗而解。”“脉浮,喘而胸满,身热头疼,腰脊强”属太阳,“脉长,鼻干,不得眠”属阳明,故诊为太阳阳明合病,治以发汗解表,宣肺平喘,方用麻黄汤,表解则“鼻干,不得眠”等里症自除,不必再合用治阳明的方药。


除以上三处言明太阳阳明合病的条文以外,在《伤寒论》中体现太阳阳明合病的方证还有不少,如桂枝加大黄汤证、桂枝二越婢一汤证、越婢汤证、大青龙汤证、小青龙加石膏汤证、葛根芩连汤证等,其临床表现或以太阳表证为主,或以阳明里证为甚,治疗上或以解表为主,或以治里为要,临证关键在抓住病机,做到“有是证,用是方”。


由此可见,张仲景论述太阳阳明合病证治,言明太阳阳明合病的方证只有三条,未言明太阳阳明合病的方证更多,如此一显一隐的写法,提示我们在学习《伤寒论》时,应“有者求之,无者求之”,于“无字之中”,探求“有字之意”。

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