冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病之简称。心绞痛为其主要症状，与祖国医学中“胸痹”“心痛”颇相似。李介鸣主任自70年代以来，以中医理论为指导，对冠心病进行了深入地研究，认为本病的主要病机为“气血不通”强调要调达气血，从气血论治，积累了丰富的临床经验。现根据自己从师以来粗浅的学习体会介绍如下。
一、辨标本虚实，治宜通补
对冠心病的辨证论治，先生强调首先要辨明标本虚实。本病多发于中老年人，皆因脏腑亏损，阴阳气血失调所致。其病理改变，多因气滞、血瘀、痰浊、寒凝等引起脉络痹阻不通。病为“本虚”而“标实”。临证辨清“本”十分关键，所谓“知标本者，万举万当；不知标本，是为妄行”。扶正与祛邪是治疗本病的两大法规。一般治本宜补，治标宜通。患者心绞痛发作时，要“急则治其标”，多用通法止痛，即：气滞宜调；血瘀宜逐；宜寒凝宜温。当病情稳定时，“缓则治其本”，多用扶正培本的补法，即：气虚者补气，阴者滋阴，阳虚者温阳。初病及年轻体壮者宜通宜散，久病及年老体弱者宜补宜和。根据证论治的原则，运用先通后补或先补后通等通补兼施，标本兼顾的方法，灵活运用，精心选药；做到：温而不燥，活而不破，补而不滞，滋而不腻。这样才能祛除病因，调和气血畅达血脉，恢复脏腑功能，解除病痛。
二、调达其气血，贯穿始终
人之一身，不离气血。气血不调，则百病丛生。先生提出治疗心脏病要以“气血”为总纲。认为尤其是冠心病与气血的关系甚密。故特别重识气血的调理、调养与调和。《内经》云：“心痛者，脉不通。”其形成，因正气内虚，加上六淫、七情、饮食劳倦等因素影响，使气滞血瘀，痰浊瘀阻，心阳不振，而致心脉痹阻不通。故欲止痛，先要解除不通，用“活血化瘀法。”但“活血不忘气”，因此，同时须结合“调气法”治疗，即“疏其气血，令其调达，而致和平”。根据正虚邪实的情况，补其不足，泻其有余，才能使气血调达，病痛减轻或消失。
1、活血化瘀法：本虚或标实，均可影响气血的运行，产生血瘀引起心绞痛。临床上从冠心病人均见有不同程度的舌质暗紫或有瘀血点及瘀斑等现象看，说明“血瘀”为本病的基本病理。其疼痛特点多为压榨性或刺疼，痛有定处并突发突止，还伴有胸闷悠气等症状，治宜“活血化瘀”，用药根据病情轻重，选用：“养血”、“活血”、“破血”化瘀三法。当患者症状不明显，仅有心电图改变，所谓“隐性冠心病”者，用“养血化瘀法”。方用“四物汤”加减，药如：丹参、当归、鸡血藤、芍药等。若心绞痛发作频繁兼有心电图明显改变者，用“活血化瘀法”。方用“血府逐瘀汤”加减，药如：川芎、桃仁、红花、蒲黄、益母草等。而“破血逐瘀汤”因其最易伤气血，除瘀血凝滞甚重者，如冠心病合并心源性肝硬化，非此法不能攻逐，多不选用。药物如：三棱、莪术、水蛭、虻虫等。
2、行气活血法：“气行则血行，气滞则血瘀”。气滞与血瘀，常互为因果，同时并见，仅为程度轻重不同而已。心绞痛特点多为闷痛或胀痛，痛无定处，可窜至肩臂及后背，时疼时止，并伴有胸闷悠气，善太息，心烦急，发作多与情绪有关，舌质暗苔薄或厚，脉弦。治宜“行气活血”，在活血药中加上行气药，寓行气于化瘀之中。方用“手拈散”加减。因行气药有脏腑病位的不同选择，临证须酌情运用。以胸闷憋气为主的，用行胸中之气的佛手、香橼；以疼痛为主的，用行心脏之气的檀香、降香；以两胁胀满，嗳气心烦为主的，用行肝胆之气的枳壳，川楝；以脆腹胀满，纳呆为主的，用行脾胃之气的砂仁、蔻仁。而如何运用“活血”与“行气”药，当因人而异，侧重不同。以疼痛为主，痛有定处，用药比例以七分活血三分行气为度。以胸闷憋气为主，疼痛不重者，用药以七分行气三分活血为度只要运用得当，有时仅一味亦能达到气血并行的目的。须注意的是，由于行气药性多温燥，易耗气伤阴，一般瘦弱体弱体虚者少用，尤其厚朴、枳实类破气药物，除非病人有腹部胀满，大便燥结，舌苔厚腻等实证，方才选用。
3、益气活血法：“气为血帅，血为气母”。当气虚运血无力时则形成血瘀。其疼痛特点为隐隐作痛，时轻时重，多伴有心棒气短，倦息自汗，劳累及活动后加重，舌暗淡体胖或有齿痕，脉沉细无力。宜益气活血，在“活血”药中加入补气药，通补兼施，寓补气于化瘀之中。方用“保元汤”加减。药如：黄芪、党参、玉竹、炙草等。取其保护气血及得活血药以流通则补而不滞，元气健旺更鼓舞活血药以祛瘀止痛且不伤正之优点。补气药中，党参虽作用较强，但最易满中，用量一般不超过10克，若非大量方起作用，可配以砂仁、陈皮等一、二味行气健脾药，既防滞气又可加强活血之功效。
先生认为：人生贵在气血流通。无论属实属虚，调达气血都是治疗冠心病的宗旨，并以此贯穿于治疗始终。先生最喜欢用的代表方为“丹参饮”。方中丹参入心经，活血止痛；檀香、砂仁行气止痛，砂仁又具养胃气之功，三药相伍气血并调，通不伤正，不论何证，何法，均可选用，并无禁忌。
三、知常而达变，随证用药
由于引起“气血不通”的原因很多，除以上调达气血之法，先生强调人的察赋不同病情变化多端，在遣方用药时要知常而达变，切忌生搬硬套。临症须视寒、热、虚、实不同，并注意其他脏腑与心脏的关系，调整用药，方能进一步提高疗效。常用合并法则有：
1.宣痹活络法：用于因胸阳不振，痰浊瘀滞，痹阻血脉者。症以胸闷悠气为主，用、“瓜蒌薤白半夏汤”加上活血药。若胸闷伴有烦热或心绞痛伴有灼热，用“小陷胸汤”加活、血药。
2.温通活络法：用于因寒邪痹阻经脉或遇寒则发心痛者。症状为痛见肢冷恶寒，心悸气短，脉沉迟等，方用“桂枝汤”加活血药。
3.健脾益胃活络法：用于因脾虚失运，不能化生精微，而生痰浊痹阻血脉者，症以胸闷憋气，脘腹胀满，苔白滑腻或饭后易诱发心痛，方用“香砂六君子汤”加入活血药，此乃“心胃同治”，通补兼施之法。
4.益肾活络法：肾为五脏之本，阴阳之根。先生认为本病“其位在心，其本在肾”，补肾培本亦为重要治疗法则。此方可用于①心绞痛缓解期；②年老体弱者或似痛非痛者；③用多种方法治疗仍不能缓解者。治疗时视肾阴或肾阳虚损情况，在补其阴或阳的基础上加上活血药，以助气血运行。肾阴不足者用“六味地黄汤”加减，药用：生地、山萸肉、枸杞子、玉竹、女贞子、丹皮等。肾阳不足者用“金匮肾气丸”加减，在上方的基础上加用：肉桂、附子、仙茅、肉苁蓉、紫河车等。但无论滋阴还是温阳都要注意“阴虚补阴、而必兼顾其阳，阳虚补阳而必兼顾其阴”达到阴阳平衡的目的。
四、辨证合辨病，总结规律每一种疾病在其发生发展过程中都有一定的规律。在多年实践中，先生以辨证论治为基础，结合西医辨病，按照心绞痛的大致分型，总结出一些治疗规律。
1.初发劳力心绞痛：患者年龄较轻，病程短少于1个月。此时以标实为主，多用通法，宜“行气活血”方中活血药应多于行气药，坚持服药，可稳定病情。
2.稳定劳力心绞痛：病程多长，心绞痛相对稳定，此时多以正虚不足为主，药以补为主，通为辅，宜“益肾活血法”，并根据肾之阴虚阳虚的不同，或补肾阴或肾阳。坚持服药，可巩固疗效。
3.恶化劳力心绞痛：心绞痛发作频持续时间长，日常轻微活动亦可诱发。此时患者既本虚又标实，虚实错杂，但止痛仍为关键，治以通为主，在调达气血的基础上，根据阴阳气血盛衰情况，合用扶正培本的方法，通补兼施，提高疗效。成药可加苏合香丸止痛。
4.自发性或变异性心绞痛：发作与劳累、情绪无关。前者一天中均可发作，后者多发作于午夜及凌晨，疼痛较重，由冠状动脉痉挛所致。治疗在辨证的基础上加用“止痉散”取全蝎、蜈蚣之搜剔，善于通幽，缓解痉挛的作用，疗效较好。
五、寻求止痛剂，加强疗效、冠心病的主要症候为“心绞痛”，故寻求有效止痛剂，为此证要策。先生在多年临证中，、亦摸索出一些止痛效果较好的药物。
(一)单味药
1.革茇：对遇寒则心痛效殊，用量6克，但其味辛辣，久服易升火，有实热郁火者慎用。
2.麝香：此药香窜，止各型心绞痛疗效至佳。用量0.15克至0.3克，装胶囊吞服。唯此药奇缺且多为赝品，可用苏合香丸代之。
3.三七：专走血分，行瘀血疼痛，适用于各型心绞痛，用量3克研末分冲。
(二)药对
1.元胡合冰片：元胡3克，冰片1克，研末冲服。元胡辛温，利气止痛，活血化瘀。古人谓“心痛欲死，急觅元胡索。”冰片辛苦微寒，通窍止心腹痛，患者服后觉凉入沁脾，殊感舒快。
2.蒲黄合五灵脂：此为失笑散，生蒲黄12克，五灵脂6至10克，用于久痛不止以瘀血为主者。李时珍日：“蒲黄与五灵脂同用，能治一切心腹诸痛。”
3.乳香合没药：各6至9克，此均为树脂，取其香窜入心经，为气中之血药，止痛颇好。
4.蜈蚣合蝎子：蝎子3克，蜈蚣1条，研末分冲，用于难治性心绞痛，其效甚佳。
5.檀香合丹参：各10克，丹参量可大。张锡纯曾用丹参合降香治心痛甚效，先生临证将降香改檀香其止痛效果更佳。
6.人参合三七：各3克研末分冲。人参大补元气，三七行瘀止痛。二者一气一血，一补一通，治气虚血瘀之痛疗效极好。
附典型病例
顾某，男，47岁，干部。患冠心病5年。于1988年8月，1989年11月两次心肌梗塞因在当地医院治疗心绞痛控制不满意，于1989年12月转入我院内科。院诊断：冠心病，陈旧下壁、前壁心肌梗塞；混合型心绞痛（恶化劳力加自发）；心脏扩大，室壁瘤。入院后经扩冠西药治疗，心绞痛仍发作频，日数次至数十次，轻微活动甚至说话均可诱发心绞痛，只能整日卧床苦不堪言，于1990年2月16日请先生会诊。主证：胸闷憋气，心痛彻背伴咽堵出汗，舌暗苔薄脉细弦。患者病程长，心绞痛频发其正气已虚，但仍以“痛”为急，“急则治其标”，先投以“行气活血通络”之剂，药用：丹参20克，檀香10克，砂仁10克，生蒲黄12克，五灵脂9克，川楝子10克，元胡10克，当归15克，鸡血藤15克，全蝎6克，僵蚕9克，三七粉3克分冲；全方以丹参饮、失笑散、金铃子散三方合用，又伍当归、鸡血藤、三七养血化瘀止痛，全蝎解疼止痛，僵蚕解除咽堵，共奏调达气血止痛之功。患者服药3付，疼痛次数明显减轻，心绞痛每日发作仅1至2次。患者再诊时先生根据其正气不足的情况，在前方基础上，加黄芪20克、玉竹15克，去僵蚕，益气养阴，患者服20付后心绞痛基本控制，心电图亦有改善。
(范爱平整理）