萧某，女，90岁。因“反复胸闷不适2年余，再发加重3天”于2022年3月2日20:50由急诊拟“急性冠脉综合征”收入院治疗。
入院症见：精神不振，胸闷不适，以胸骨中上段尤为明显，无向左前臂及左侧肩背部放射，无胸痛，无心悸，无气促，无腹胀腹痛，纳差，二便调。专科检查：T：36.5℃，P：58次/分，R：20次/分，BP：170/70mmHg。胸廓对称，双肺呼吸音清，双肺可闻及湿啰音，心界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌暗红，苔白腻，脉弦滑。辅助检查：血常规：中性粒细胞：6.88*10^9/L，红细胞：3.66*10^12/L，血红蛋白：109g/L；降钙素原：0.26ng/ml。
入院后予抗凝、抗血小板聚集、稳定斑块、控制血压、抑制心室重构、减轻心脏负荷、控制血糖等对症处理。2022年3月3日转入综合科继续治疗。经对症处理后循环稳定，但患者体温逐渐升高，最高体温40.0℃。复查肺部CT提示双肺感染、双侧胸腔积液，两肺下叶部分膨胀不全。先后予莫西沙星、特治星、美平抗感染等治疗，感染指标虽未见明显升高，但患者持续发热，肺部感染情况持续，治疗效果欠佳，随后尝试使用激素抗炎治疗，体温仍波动于39.0℃-40.0℃。中药先后给予清热解毒、升阳散火治疗，体温仍波动在39.0℃左右。抗感染效果不佳，病原菌未明，并考虑长期使用广谱抗生素可能会导致患者肠道菌群紊乱，故暂停抗生素、激素，调整中药。
2022年3月20日刻下见：患者昏睡不语，鼻导管吸氧，发热，最高体温40.0℃，无恶寒，无汗出，大便偏烂，小便量偏少。查体：周身水肿，以下肢明显，但皮肤干燥脱屑，舌淡、舌体干燥，无苔，舌体短缩，脉沉细数。
给予补气养阴之法，予补中益气汤合青蒿鳖甲汤加减，方药如下：
青蒿20克 醋鳖甲30克 知母20克 地骨皮20克 牡丹皮10克 黄芪15克 北柴胡20克 升麻10克 玄参15克 地黄20克 麦冬20克 蒸陈皮5克 炒白术10克
加水800毫升，煎至200毫升，q4h温服。另炖西洋参10克兑入。饮食方面予米汤顾护脾胃之气，3剂后患者体温呈下降趋势。基于上述方法得效，守方微调整。用药5天后体温波动在正常范围，后续仍以补气养阴为主治疗。患者神清，鼻导管吸氧，汗出正常，大便偏烂，小便可。舌淡、苔少，脉沉细。
治疗体会
内伤发热是以内伤为病因，由气血阴阳亏虚及脏腑功能失调导致的发热。本病起病缓慢，病程较长，一般以低热多见，患者可自觉发热或五心烦热而体温不升高，但也有表现为高热者。
从病因看，内伤发热是相对外感发热而言。“内伤发热”这一病证名称首次出现在明代王纶的《明医杂著》中：“内伤发热是阳气自伤，不能升达，降下阴分而为内热，乃阳虚也，故其脉大而无力，属肺脾。阴虚发热，是阴血自伤，不能制火，阳气升腾而为内热，乃阳旺也，故其脉数而无力，属心肾。”在《内经》也有“阴虚则内热”的阐述，阴虚发热多由于劳倦过度耗伤气阴，导致脾胃运化功能失司，从而发生内热。《中藏经·寒热论第七》曰：“阳不足则先寒后热，阴不足则先热后寒⋯⋯皮热而燥者阴不足。”可见阳虚、阴虚都可以引起发热，而且两者热型不一致。《素问·调经论》云：“有所劳倦，行气衰少……故内热。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》说：“虚劳里急……手足烦热。”可见饮食、劳倦过度等可引起阴阳失调而“内伤发热”,脾胃为气机升降之枢纽，气机逆乱，脏腑功能失调，可见发热。
本例患者经过治疗循环稳定后，出现发热，且热势逐渐升高，尽管给予抗感染、激素治疗，热势反升不降，最高达到40℃。停用抗生素及激素等治疗，观察热型。患者表现为午后及夜间高热，至晨起体温有下降趋势。考虑患者高龄，气阴不足是本，高热为其标。患者热前无寒战或寒热往来，无大汗出以及面红目赤等症，病在里而不在表。细观患者，面白神疲，昏睡不语，大便偏烂，小便量偏少，舌淡、舌体干燥，无苔，脉沉细数，一派气阴两虚之象。阴虚阳盛，虚火内炽，故见发热。其病在阴分，故以午后及夜间发热为主。舌体短缩为舌体失去气阴濡养所致。故治疗以补气养阴为主，方以青蒿鳖甲汤、增液汤和补中益气汤加减，以增液汤生津养阴，青蒿鳖甲汤清退虚热，补中益气补气建中清虚热。加西洋参是取其味苦、微甘、性凉，能滋阴补气、生津止渴、清虚热，是补益作用的“清凉参”。三剂后，药已对症，守方微调整，最终取效。
值得一提的是，此种发热临床并不少见，尤其是老年患者，本虚标实，虚热是表象。此类患者应避免使用冰敷等退热方法，以免损伤阳气。另外，连续频繁给药也是保证中药疗效的一个关键点。
