姚某，女，58岁，2022年3月21日首诊。
主诉：双侧膝关节疼痛活动受限2个月。
刻诊：2个月前开始双侧膝关节疼痛活动受限，以右膝疼痛为重，双膝怕冷需穿护膝，活动受限，不能下蹲，双肩关节疼痛，外展受限，伴全身乏力，手足心热，恶风寒，平时少汗，运动汗出后周身舒服。因无外伤史，我院关节科认为不需手术，建议保守治疗。
体查：双膝穿护膝，活动受限，不能下蹲，行走缓慢；双肩关节疼痛，外展受限。舌红苔白厚，脉滑数。
本院核磁共振检查（2022-2-26）：
1.左侧膝关节外侧半月板前角、体部撕裂；内侧半月板后角退变。
2.左侧股骨外侧髁后部关节软骨退变。
3.左侧膝关节后交叉韧带损伤；内侧副韧带损伤。
4.右侧膝关节外侧半月板前角、体部撕裂。
5.右侧膝关节内侧副韧带损伤；后交叉韧带损伤。
6.双侧膝关节周围软组织多发水肿。
本院核磁共振检查（2022-3-5）：
左肩关节：1、冈上肌腱炎并不全撕裂。2、肩胛下肌腱炎。3、肩锁关节退变并肩锁韧带损伤。
右肩关节：1、冈上肌腱、肩胛下肌腱炎。2、上盂唇变性并撕裂。3、肩锁关节退变并肩锁韧带损伤。
中医诊断：痹症
证型：外寒内热
西医诊断：关节炎
治法：散寒清热
方药：麻杏石甘汤化裁
麻黄10克 燀苦杏仁10克 生石膏30克 甘草片5克 葛根20克 桑枝15克
水煎服，每天1次，共7剂
二诊：患者自觉手足心热减轻，其他症状基本同前，改予桂枝加葛根汤方加减，亦效果不佳。舌红，苔转黄厚，脉滑数，考虑外寒为轻，湿热为重，予越婢加术汤合四妙散：
麻黄10克 生石膏30克 甘草片5克 生姜10克 泡苍术15克 薏苡仁30克 川牛膝20克 黄柏15克
水煎服，每天1次，共7剂
患者双膝疼痛及活动受限明显好转，已能下蹲，行走利索，双肩疼痛及外展受限轻微，仍有全身乏力及关节恶寒，守上方进一步治疗。
跟师体会
患者就诊时主要诉求为双膝疼痛怕冷，活动受限不能下蹲，以右膝为甚，伴有双肩疼痛及外展受限，中医诊为痹证。痹证是一种慢性、全身性表现的疾病，影响肢体、关节、肌肉、筋骨或累及脏腑，以疼痛、麻木、酸楚、重着、肿胀、僵直、变形、功能障碍等表现。《金匮要略》 “湿病”、“历节”、“血痹”、“虚劳”、“肾着”、“黄汗”等均有相关论述。
《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，三种邪气中尤其以湿邪为主。《金匮要略》曰“此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也”、“此皆饮酒汗出当风所致”、“汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”等均生动描述了痹证的发病原因。湿邪发病，一是外感，久坐卧湿地，或伤雾露水湿之邪；二是内伤，过食生冷，脾虚生湿，内外多夹杂致病。由此可知，痹症治疗原则是祛风、散寒、除湿。《金匮要略》中提出发汗及利小便的治疗方法，即“其邪在表在上者，宜用汗法；其邪在里在下者，当利其小便”之意。
此例患者表现为双膝及肩关节疼痛活动不利，伴有恶风寒、周身乏力等表证，考虑湿邪困表，治当以汗法。因湿乃重浊之邪，不可骤去，宜微汗，缓图而散之。患者诉平时少汗，活动汗出后周身舒服。“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微汗似欲汗出者，风湿俱去也。”临床上因湿邪有夹风、夹寒等不同，故治法应根据病证特点有所侧重。
患者体质瘦弱，又因关节疼痛，自感虚弱，故平时多食补益之品。风寒湿邪从阳化热，故见舌红苔白厚，脉滑数。老师先用麻杏石甘汤及桂枝加葛根汤，解表祛湿，通络止痛，疗效不佳。后以越婢加术汤合四妙散组方，疗效立显。肺主宣发肃降，为水之上源，通调水道，下输膀胱，越婢加术汤能宣肺、清热、燥湿。四妙散是在清代张秉成《成方便读》二妙散的基础上加入牛膝、薏苡仁而成，能清热、利湿、燥湿。越婢加术汤合四妙散，表气通，里气和，湿热去，使湿热邪气从汗和小便而解，通则不痛，关节痹痛得以缓解。
经方大家胡希恕老先生认为经方麻杏薏甘汤、麻黄加术汤、越婢加术汤是治疗痹症的常用方，疗效肯定。究其实质，都是使邪有出路，留着于筋骨关节的湿邪通过微发汗和利小便而解。