案例一：某某，女，34岁，2022.3.16来诊
嗓子痛三个月了，嗓子发紫，舌暗淡苔白厚
处方：麻黄6，细辛3，附片3，白术15，干姜6，茯苓皮6，甘草6，仙鹤草15，桔梗9，3付。吴茱萸30克打粉醋敷
韩老师：这个人嗓子疼了有两三个月了，从过年就开始疼了。吃消炎药吊水好像有点用，但是也感觉一直都没好透，一直都疼，然后我在商阳放血也没见什么效果，放的血倒出来不少，但是还是疼。
案例二：某某，女，45岁，2022.3.10来诊
嗓子干疼，两侧咽部有两个脓点，发紫暗，舌淡苔白，舌尖粉红，小肚冷，大便成形，口苦口干，腹胀，左寸浮，左关数，左尺沉，左寸浮，右关动，右尺弦，口渴能喝水，手足不冷，吃荸荠加重
处方：甘草15，干姜9，麻黄3，细辛3，附片3，柴胡9，黄芩6，半夏9，人参6，3付。吴茱萸20克打粉敷。
这个病例也是最近看的，这个疼了有20多天，也是老是不好，嗓子干疼，两个有点像。
千悟：案例一：麻黄附子细辛汤加桔梗，生甘草，案例二：柴胡桂枝干姜汤加减
韩老师：这两个人证比较接近，略有不同。都是一剂见效，第二天基本就不疼了。
千悟：第二例从韩老师给的方剂，以方测证，这里面患者的口渴病机不是柴桂干的上热和津液亏虚，而是少阴有寒邪导致津液不化？
还有两个问题：
1、这里面的手足不冷，是否可以理解：并不能排除少阴寒，而是少阳有郁热，对冲了少阴寒？
从整体上看，病机是，少阴和少阳，三阴和少阳层面的枢都出了问题，一个寒化一个热化
2、这里面人参的用意，是不是因为两尺沉而且口渴？
韩老师：
这个案子猛一看就有点像柴胡桂枝干姜汤证，有上面热，下面寒的现象。她明显的能口渴能喝水，嗓子干疼就像冒火的，就想吃点凉的润的，就搞点荸荠吃。结果吃了不但不轻，反重。如果她是一个柴胡桂枝干姜汤证，她吃了这个应该至少会好一些，因为上面有热呀。然后又有口苦口干，这明显的确实有蓄热，但是我觉得这个不是柴胡桂枝干姜汤证的。我考虑到是一种郁热，就是热郁在里面，你看她上面嗓子起两个脓点，一般扁桃体化脓我们一般选银翘散发散解毒，她这个扁桃体并不肿，但是在咽壁上有明显的两个脓泡。那脓得透发出来，外面寒，脓蓄在里面能没有热吗。所以我认为更多是一种郁热，而不应该从上热下寒上治，本来觉得上面有一些火用甘草泻心汤合理，但是想想更像郁热，我本来准备把黄芩改成黄柏，降降相火，但是想想还是不合理，都给剔了。
就选干姜甘草汤做底，腹胀一般可能认为胀要行气，但这个给我的感觉是一种中寒导致的，古人认为腹胀多寒是有道理的，直接采取塞因塞用，直接用干姜甘草汤。甘草本身就能止痛，然后我们用麻附辛直接给它透发出去。但考虑到肝胆郁热，觉得合小柴胡也是合理的，小柴胡少阳之枢，往外透透郁热。至于加人参，主要是考虑到这方子整体的适宜，把人参去了就没有小柴胡那种感觉了，小柴胡斗转少阳的意，所以黄芩也用上，要符合小柴胡原方的意，不轻易动这个原方。所以诸症皆除，连腹胀也解。
这两例都疼的久，我都胸有成竹，是因为以前遇到过这样的证。第一例那个人是我一个同事的老婆，我就告诉他说第二天给我打电话，我说正常情况下今天晚上喝过了，当天喝一顿，第二天就不疼了，都不要把一副喝完。第二天早上他给我打电话，他说喝过了老婆就不疼了，这效果之快给他是产生震惊的，她认为从过年断断续续搞这么长时间了，没成想中药这么快。这就是要辨证，西药再吃只会加重。
千悟：
韩老师，从四诊出发，判断同时存在少阳郁热和少阴寒证。
如果进一步深入探讨，这个少阴寒和少阳热是否在病机层面存在一个关联性或者因果关系。比如：
1 存在少阴的阴证，三阴之枢影响三阳之枢的枢转，但三阳层面不是特别虚，所以在少阳又体现了阳证。
2 或者反过来说，三阳少阳层面枢转有问题，已经开始向三阴之枢陷，出现少阴寒证。
韩老师：我认为它俩的关联性是肯定有的，但是因果关系应该没有，我们见到少阴证并不代表就一定有少阳证，见到少阳证也不一定有少阴证，但是两个可以同时出现，也可以不同出现，从临床上它们俩多少是有关联，很多都有关联，就像少阴跟太阳有关系，少阴也跟少阳也有关系，少阴跟阳明一样有关系，这种关联性是肯定存在的，因为作为人的一个整体性，我们要看到它们同时存在的这种可能性。我们在临床上经常会发现一些关系，比如胆心病，少阳胆经和少阴心经这个在临床上并见就非常多，它两个的这种关联性是非常强，在临床上经常发现。这些理论性的东西我个人认为我们推演少一点，还是在临床上多去观察，多去总结，有时推多了往往就推偏了。但是人作为一个整体，他肯定关联很多，我们有时去联想，去推演，其实也有好处，这种好处也很多，但是一定要建立在临床实践的基础上。