方剂库 中医典籍馆

峻下热结。

1. 阳明腑实证 症见大便不通，发热，矢气频转，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚 或潮热谵语，舌苔黄燥起刺甚则焦黑燥裂，脉沉实。 2. 热结旁流证 症见下利清水，色纯青，气味臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干 燥，脉滑实。 3. 热厥、痉病或发狂等

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮 取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服(现代 用法：水煎，先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝溶服)。

本方为治阳明腑实证而设。若伤寒之邪内传阳明之腑，入里化 热或温热邪气入于胃肠，热盛灼津，燥屎乃成，则邪热与肠中燥屎互结成实。 实热内结，胃肠气滞，腑气不通，故大便秘结不通、频转矢气、脘腹痞满胀 痛；里热炽盛，则见发热(不恶寒，反恶热)；燥屎结聚肠中，则腹痛拒按， 按之坚硬；里热炽盛，上扰神明，而见谵语；舌苔黄燥或焦黑燥裂，脉沉实 是热盛津伤、燥实内结之征。因此本方的证候特点可归纳为“痞、满、燥、 实” 四字，也称为大承气汤四大症。所谓“痞”，即自觉胸脘痞闷，有压重 感； “ 满”，是脘腹胀满，按之有抵抗感； “ 燥”，是肠中燥屎干结不下； “实”，是邪正俱实，腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不减，以及潮热 谵语、脉实等。 “热结旁流” 证乃燥屎坚结于里，不能排出体外，逼迫津液从燥屎之旁

流下所致。因“旁流” 为现象，“热结” 才是本质，故用峻下，使热结得去， “旁流” 可止，乃属“通因通用” 之法。 热厥，治以大承气汤，是因四肢厥冷为假象，里实热结是本质，所谓 “热深者，厥亦深”，四肢虽厥寒，但必见大便秘结、腹痛拒按、口干舌燥、 脉滑实等实热证候，故用寒下，燥屎得下，气机宣畅，阳气敷布外达，厥逆 可平。这种用寒下之法治厥冷之证，亦称为“寒因寒用”。热厥、痉病、发 狂等，证候表现虽然各异，然其病机则同，皆是里热结实之重证，法当峻下 热结，急下存阴，釜底抽薪为治。方中大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠 实热积滞，是为君药。芒硝咸寒润降，泻热通便，软坚润燥，以除燥坚，用 以为臣。硝、黄相须为用，泻下热结之功益峻。实热内阻，腑气不通，用厚 朴、枳实相配，既能消痞除满，又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。四药 相合，共奏峻下热结之功。本方峻下热结，承顺胃气之下行，故名“ 大承 气”。 本方煎服方法为先煎枳、朴，后下大黄，芒硝溶服。因大黄生用、后下 则泻下之力峻，久煎则泻下之力缓，正如《伤寒来苏集·伤寒附翼》所说： “生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”

1. 辨证要点 本方为治疗阳明腑实证的基础方。临床应用以痞、满、燥、实四症俱见， 以及舌红苔黄、脉沉实为辨证要点。 2. 加减变化 兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱；兼阴津不足者，宜加玄参、 生地等以滋阴润燥。 3. 使用注意 本方为泻下峻剂，凡气虚阴亏、燥结不甚者，以及年老、体弱等均应慎 用；孕妇禁用；注意中病即止，以免耗损正气。

1. 原书主治 《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其 身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出 者，此大便已硬也，大承气汤主之。” 2. 方论选录 钱潢：“热邪归胃，邪气依附于宿食粕滓而郁蒸煎迫，致胃中之津液枯 竭，故发潮热而大便硬也，若不以大承气汤下之，必致热邪败胃、谵语狂乱、 循衣摸床等变而致不救。故必咸寒苦泄之药，逐使下出，则热邪随宿垢而泄， 犹釜底抽薪，薪去则火亦随薪而出矣。然非必宿垢满实而泄之也，胃中之热 邪盛者，亦在所必用。古人所谓用之以逐热邪，非下糟粕也。其制以苦寒下 泄之大黄为君，咸寒软坚下走之芒硝为臣，又以辛温下气之厚朴为佐，破气 泄满之枳实为使，而后可以攻坚泻热也。若脉弱气馁，热邪不甚者，未可轻 用也。” ( 《伤寒溯源集》)