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医案杂谈

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三仁汤的临床应用(张涛)

三仁汤为祛湿剂,具有宣畅气机,清利湿热之功效。主治湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证。头痛恶寒,身重疼痛,肢体倦怠,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,苔白不渴,脉弦细而濡。临床常用于治疗肠伤寒、胃肠炎、肾盂肾炎、布氏杆菌病、肾小球肾炎以及关节炎等属湿重于热者。


组成:杏仁、半夏、飞滑石、生薏苡仁、白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴。

用量:杏仁、半夏各15g,飞滑石、生薏苡仁各18g, 白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴各6g。

用法:甘澜水八碗,煮取三碗,每服一碗,日三服。现代用法:水煎服。

运用:本方主治属湿温初起,湿重于热之证。临床应用以头痛恶寒,身重疼痛,午后身热,苔白不渴为辨证要点。

1、汗证

汗证是由于阴阳失调,腠理不固,而致汗液外泄失常的病证,分自汗、盗汗两类,临床多见气虚自汗、阴虚盗汗,但也有湿热内蒸,津液外泄之汗证,此类患者多见口苦、舌苔黄腻,用三仁汤加减治疗。

案例1:患者,男,30岁,2006年8月30日初诊。患者平素嗜酒,1年来自汗出,稍动则大汗淋漓,心烦、口苦,腰背酸麻,二便正常,舌质黯红,苔黄腻,脉沉弦。证属湿热内蕴脾胃,外郁肌肤,迫津外泄。治以宣上畅中利下、分利湿热。方用三仁汤加减。

药用:杏仁10g、生薏苡仁30g、白豆蔻(后下)10g、厚朴10g、通草6g、半夏10g、滑石30g、冬瓜仁30g、桃仁10 g、桑叶15g、萆薜15g、芦根30g。3剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。药后汗出大减,继以上方加减,连服20剂,汗止病愈。

按:本例患者长期饮酒,内生湿热,蕴于脾胃,郁滞于里,上扰于心,出现口苦心烦;湿热弥漫,阻滞气机,郁于肌肤,腠理开合失度,则自汗;舌质红、苔黄腻乃湿热之象。以三仁汤宣上畅中利下,加桑叶、芦根宣肺清肺,使肌肤郁热消散,腠理开合有度:萆薜分清泌浊,利下焦膀胱,引湿邪外出;冬瓜仁涤浊化痰,推陈致新。全方宣通上下、化湿清热之功,不止汗而汗自止。


2、黄疸 

黄疸以身黄、目黄、小便黄为主症,其病机关键是湿,《金匮要略•黄疸病》指出:“黄家所得,从湿得之。”湿阻中焦,依病体阴阳偏盛之不同,寒化者发为阴黄,热化者发为阳黄,夹毒者发为急黄。对临床湿郁化热、蕴结肝胆、弥漫三焦之证,孙师多用三仁汤宣畅气机、分利湿热。

案例2:患者,男,44岁,2006年9月30日初诊。患慢性乙型病毒性肝炎3年。证见目黄,小便黄,口干口苦,右胁痛胀,昼重夜轻,乏力,纳差,食后腹胀欲呕,大便溏,每日2~3次,舌质红,苔腻,脉细。

肝功能:谷丙转氨酶(ALT)210u/L,谷草转氨酶(AsT)186u/L,总胆红素(T-BIL)67.5μmol几,直接胆红素(D—BIL)39.6μmol/L,总蛋白(TP)75g/L,白蛋白(ALB)40g/L。诊断为黄疸,证属湿热蕴结肝胆脾胃,弥漫三焦。治以清热利湿、通利三焦。方用三仁汤加减。

药用:杏仁10g、生薏苡仁30g、白豆蔻(后下)10g、厚朴10g、通草6g、半夏10g、苍术lOg、茵陈30g、茯苓30g、猪苓15g、陈皮15g、甘草6g。水煎服,每日1剂。5剂后,呕恶、纳差好转,上方加减,再进30剂,黄疸渐退。肝功能复查示:ALT62u/L,AST47u/L,T—BIL19.4μmol/L,D-BIL9.6μmol/L,TP69g/L,ALB42g/L。

按:本案患者感受湿热疫毒之邪,由表入里,内阻中焦,脾胃运化失常,湿热交蒸于肝胆,不得通利而弥漫三焦,出现目黄、小便黄、口干口苦、右胁痛胀。若以苦寒清利湿热之法,易伤脾败胃,致纳差、腹胀、便溏加重;以苦温燥湿,则助热伤肝。故以三仁汤化湿清热、通利三焦为主,加苍术、陈皮、甘草以燥湿和中;加茵陈、猪苓、茯苓以利湿退黄。诸药配合,可使三焦宣畅、湿热得泄、黄疸得除,诸症获愈。


3、眩晕 

眩晕的发病原因及其治疗历代医籍论述颇多。《丹溪心法•头眩》有“无痰不作眩”的主张,指出“治痰为先”;《景岳全书•眩晕》强调“无虚不能作眩”,在治疗上认为“当以治虚”为主。尽管本病临床常见肝阳上亢、气血亏虚、肾精不足、痰浊中阻4类证型,但在物质生活比较丰富的当今社会,湿浊郁阻型眩晕则更多见。

案例3:患者,女,36岁,2006年6月12日以反复眩晕1年余初诊。证见头重如蒙,手足心汗出,不思饮食,心烦,身燥热,舌质淡黯,苔黄腻,脉滑。

中医辨证:湿浊郁阻,上蒙清窍。治以化湿涤浊。方用三仁汤加味。

药用:杏仁10g、生薏苡仁30g、白豆蔻(后下)lOg、厚朴10g、半夏10g、通草6g、滑石30g、竹叶6g、郁金10g、桃仁lOg、冬瓜仁30g、甘草6g。水煎服,每日1剂,分早晚服。3剂后复诊,眩晕明显好转,上方加荷叶30g,再服5剂,眩晕愈。

按:本例属湿浊郁阻,遏而化热,上蒙清窍则头晕,中阻脾胃则不思饮食,热扰心神则心烦、手足心汗出。湿浊与痰浊相似,但其病性不尽相同,治疗方法也有区别。针对湿浊郁阻之眩晕,应以三仁汤加桃仁、冬瓜仁等,芳香苦辛,轻宣淡渗,化湿涤浊,清气得升,浊邪得除,则眩晕可愈。


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