1从湿论治慢性肝炎的理论基础
从湿论治急性肝炎多为常法，而对于慢性肝炎医者常忽视采用。王师认为慢性肝炎其病因主要是湿邪为患，湿邪作为一个重要的病理因素，一直贯穿于慢性肝炎发病的始终，不重视祛除湿邪，导致湿邪留连不去，影响慢性肝炎的恢复。慢性肝炎多有反复感湿或湿邪缠绵的特点，从而影响肝的疏泄、升发功能，出现肝气郁结、气机阻滞，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，瘀结不散，肝络受损，使病情不能向愈。又有患者发病期间，或因饮食过于滋补油腻，或因治疗时过量使用苦寒清热药物以及种种盲目补益填塞等误治因素，均可导致脾胃功能受损，影响脾脏燥湿的生理功能，湿邪往往难以祛除，进一步加重病情进展。同时湿困脾阳，脾运不健，可致气血生化乏源，中焦无以化赤，肝欲藏血而不得。肝血不足，则肝失濡养，肝阴亏虚，则肝阳独亢，此时肝炎患者不但病情难以好转，往往迁延日久而成慢性。因此治疗慢性肝炎时重视祛除湿邪，可以起到祛除病因，扭转病机，稳定病情的效果。
2从湿论治慢性肝炎的临床运用
2.1淡渗利湿法
朱丹溪主张：“治湿不利小便，非其治也。”叶天士亦云：“渗湿于热下，不与热搏，势必孤矣。”湿热分消，湿去则热孤，故慢性肝炎治疗着重在于祛湿。王师常用淡渗利湿药物组成方剂，轻则防已茯苓汤加减，常用药物有防己、黄芪、茯苓、甘草等；重则茵陈四苓汤，常用药物有茵陈、泽泻、白术、枳实、猪苓、山栀等。此外湿从寒化可加用晚蚕沙、桂枝，湿从热化则宜加六一散、白花蛇舌草等。慢性肝炎发病过程中常出现无证可辨的情况，或即使有轻度黄疸、但皮肤瘙痒不甚，湿像不著时，王师也注意到从祛湿着手，可以起到防止病情反复，阻止湿邪再生，减少病情进展的作用。当然，此时利湿药物只需使用小剂量即可。另慢性肝炎发病过程中常有气阴两伤的表现，治疗时多用党参、山药、枸杞等益气养阴之品。而此类药物性味多甘，因甘味能助湿，王师认为处方也应配以淡渗利湿之品，才能使补不碍湿，利不伤正。
2.2健脾化湿法
《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》有云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝脾两脏关系密切，木旺易克土，肝病每传脾。病理上，慢性肝炎患者或因木强侮土，或因土虚木乘，或因土瘠木萎，从而出现乏力、脘痞、纳差、腹胀、便溏等临床表现。另外，五运六气中，在天为湿，在地为土，在人为脾，故脾主湿。中医经典中常有“诸湿肿满，皆属于脾”“脾阳不足，湿浊有余”“脾虚受湿”等的描述，可见脾与湿邪，有着特殊的亲合性。若脾运失司，则内湿停留。脾本主湿，以升为主，湿邪最易损伤脾阳，脾为湿困，脾气不升，则胃气不降，水湿内聚，气机不畅，又反过来影响脾的运化。出现脘腹痞满，纳差，大便溏薄。湿热熏蒸，又可弥漫表里上下，症见倦怠无力，四肢困重，头昏且胀如裹，舌苔白腻润滑，脉或沉濡，或沉而缓。以上种种，慢性肝炎发病过程中多为常见。因此脾胃的的生理功能正常，才能有利于肝病的恢复。因此王师认为，利湿固可以健脾，而健脾正所以化湿。健脾化湿方，正复邪自除。处方多选用参苓白术散或六君子汤加减，常用药物有党参、白术、山药之属，以健脾益气助运，恢复脾脏生理功能。脾气健旺，方能运化水湿，有利于病情恢复。另犹须注意到当慢性肝炎患者有脾胃受损，出现脘痞、腹胀、纳差等表现时，更要慎用苦寒药物、尤其不能大剂量使用，以防进一步损伤脾胃，不利于祛除湿邪。
2.3行气袪湿法
据“气行则血行”“气行则痰消”的观点，王师提出了“气行则湿化”的看法，认为行气是增加祛湿作用的有力保证。具体措施有3点：①醒脾气，吴鞠通有云：“湿为阴邪故也，当于中焦求治。”湿邪虽由脾生，然亦由脾所运化，王老受叶天士用杏蔻、橘桔等宣通、开泄法治湿温的启发，在淡渗利湿药物中配伍藿香、蔻仁、陈皮及等“轻苦微辛”之品，盖因轻苦能化湿，微辛可透达，借助此类药物的流动之性，能达到祛除黏滞之湿邪的目的；②通肺气，《金匮要略》曰：“湿为水之渐，水为湿之积。”而肺有“通调水道”的功能。对于一些用淡渗利湿法治疗后效果不佳的病例，王师仿提壶揭盖法在袪湿时用桔梗、紫菀等药物以“通肺气、启上闸”，亦常取得较好的效果；③利肝气，《素问·宝命全形论》有云：“土得木而达。”脾脏的生理功能有赖于肝气条达，才能正常发挥运化水湿的作用，王师认为疏肝亦寓有利湿之意。而肝为“刚脏”，体阴用阳，肝体宜柔，肝用宜疏。养肝体宜柔润，疏肝用、利肝气药物.同样也不宜温燥。否则有劫灼津液，不利肝体之弊，故治疗时疏肝首选性味偏凉药物，如郁金、川楝子等，柴胡也可酌情使用。
2.4温阳化湿法
《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之。”又《温病条辨》云：“湿为阴邪，非温不解。”当慢性肝炎有腹胀、少纳、胸痞等湿阻气机的症状时，王老也采用温阳化湿的方法，常用干姜、附子扶阳温中以消水湿，但此类药物不免有过剂助热之虞。王老的经验是：①剂量宜小，一般附子用3g，干姜用1.5～2g为宜。②服药前后，应认真观察患者舌苔变化。如舌苔已不若往昔滑润，即使舌质尚未转红，也是湿邪渐化之象，宜减量使用或干姜、附子任择其一即可；如舌苔偏干甚至有口干欲饮表现者，则应停服。总之，掌握“衰其大半而止”的原则，才能“无使过之，伤其正也”。
2.5化瘀逐水法
“初病在经在气，久病入络入血”。慢性肝炎病程较长，尤多入络之候。又因肝郁脾虚，痰湿内生，痰瘀互结可成癥积，瘀结水停又致“鼓胀”。本着“留者行之，结者散之”的经旨，王师使用利湿方药治疗慢性肝炎时也常配伍活血化瘀药物，如当归尾、赤芍、桃仁、红花、丹参、刘寄奴等，癥积明显者，多伍丝瓜络、䗪虫、三棱、莪术，鳖甲煎丸也常有选用。对于晚期出现腹水者，尤重视使用逐水药，以煨甘遂0.6～1.5g，牵牛子1.5～3g研为细末，于每日上午空腹时吞服，初起剂量宜小，渐次增加；疗程据其体质强弱，3～7d为1周期。如腹水未能完全消失，可停1周后再重复1次。同时服药期间，再于中午及晚餐后各服用党参、桂枝、茯苓等药组成的扶正温阳利水的汤剂1次，以促进正气来复，鼓荡水湿及时排出。
3从湿论治慢性肝炎的纠偏之法
“利湿易伤阴”，长期使用利湿方药时，不免有利湿伤阴之虞，王师认为在治疗时苦寒药物的使用要慎重，尤其不能大剂量，以防重伤其中。除此之外还提出了针对性的有效措施称之为“纠偏法”：①利湿时加用党参、沙参等益气养阴之品，可使邪去而不伤正；②对于病情尚稳定，湿邪不甚的患者，嘱其或间日服、或间歇服；③对于那些湿邪重浊黏滞，难以骤化的病例，治疗时要杜绝有急功近利、毕其功于一役的想法，可采取小剂量、长期坚持服用的做法，从而避免或减少伤阴情况的发生；④大便秘结、舌红少苔、或有裂纹芒刺的病人，应避免使用利湿药物，以防治失其宜，重伤其阴，加重病情进展。
4讨论
现代教科书认为慢乙肝的病因多为“湿热疫毒”。吴行明等认为慢乙肝的病机过程为湿热、疫毒之邪首先伤及人体气分，阻遏气机伤脾碍胃，以致肝郁脾虚，后随着病变的发展逐渐侵入血分，出现气滞血瘀，耗阴损阳等多种表现。陈立华认为肝炎病毒是一种具有抑制阳气，易深入营血脏腑和脉络，缠绵难去的湿热之邪，并认为湿热在整个病程中占有重要地位，可使病情反复，变证丛生。严志林总结出王师治疗慢性肝炎的思路：治肝首重利湿、健脾疏肝并举、化瘀不忘扶正，重视随证加减。笔者跟师以来，体会到王师诸法运用在临床实践中已臻化境，遣方用药似闲庭信步、轻松自然。今不揣浅陋，管窥其一，以飨同道。