王少华主任医师是南京中医药大学博士研究生导师，江苏省首批名中医，全国第四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，1992年起享受国务院特殊津贴。从医60余载，青年时曾于河南中医学院内科教研室执教多年，学验俱丰，擅用经方治疗内科杂病;王老取法张仲景氏治疗痞证之苦辛通降法，将其从治疗少阳误下痞证，发展为治疗脾胃病之太阴、阳明同病的证候，辨证依据为寒热错杂、升降失调，广泛用于临床上反流性食管炎，慢性胃炎、肠炎，胃神经官能症及溃疡性结肠炎等脾胃病，取得了良好的疗效，并且进一步扩展了苦辛通降法的治疗范围。笔者师承王老学习，收益良多，现将其运用苦辛通降法的经验，介绍如下。
苦辛通降法亦称苦降辛开法，首见于张仲景氏《伤寒论》，代表用方为半夏泻心汤，变化方有生姜泻心汤及甘草泻心汤。方中黄连、黄芩苦寒降泄以除热，干姜、半夏辛温开结以散其寒，配合人参、甘草、大枣甘温益气补其虚。七味相配，寒热并用，苦降辛开，补气和中以治寒热互结、气不升降所致的心下痞满不痛、呕吐、下利之证。开创了辛开苦降法运用于临床之先河，对后世医家影响颇大。唐代孙思邈继承了张仲景苦辛通降的治疗方法，在《备急千金要方》中以黄连、干姜并用共见19方。成无己、尤在泾在诠释半夏泻心汤时，亦对苦降辛开的内容进行了论述;明代张秉承指出半夏泻心汤中黄连、黄芩与干姜、半夏的配伍是“一升一降，一苦一辛”。清代叶天士在《临证指南医案》中提出“微苦以清降，微辛以宣通”的论点，认为“辛以开之，苦以降之”“以苦降其逆，辛通其痹”，辛苦并用则“苦寒能清热除湿”“辛通能开气泄浊”;继而吴鞠通也认为“非苦无能胜湿，非辛无能通利邪气”，提出了“苦与辛合能降能通”的论点，揭示了苦降辛开法的实质内涵，确立了苦降辛开法的原则。《张聿青医案》中多以黄连、干姜或炮姜同用治疗湿热蒸痰，进一步发展用于治疗中暑湿热遏伏而身热烦闷或湿温化燥化火，胃热上冲，心神受扰而谵语错语等证。
苦降辛开法是在中医药四气五味的药性理论指导下，运用苦寒和辛温两种不同性味的药物配伍治疗疾病的一种特殊方法。苦降辛开法的形成经历了一个较长的时间。《素问·至真要大论》云:“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴……阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之。”指出了辛苦两类不同性味的药物可以用来配伍治疗疾病，辛苦合用实质上不仅仅是辛苦两类药物累加那么简单。现代临床上苦辛通降法尤其适用于脾胃病之太阴、阳明同病，寒热错杂的证候，以苦寒药与辛温药配伍，一寒一温，一苦一辛，有升有降，开结降逆，泄热散邪，达到寄开于泄，寓通于降，相反相成，互制互济的效果。《临证指南医案》说:“太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安。”脾为阴土，胃为阳土，脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，两者一阴一阳，燥湿相济。当脾为湿困，胃受燥扰之际，苦辛法以燥脾清胃，为反治常法，宜适脾喜温燥，胃喜清凉的特性。苦寒与辛温同用，虽寒而不伤脾阳，虽温而不耗胃阴，为两全之法。
辛升苦降，清浊攸分，脾主升清，胃主通降。《素问·阴阳应象大论》说:“清气在下，则生飧泄;浊气在上，则生真胀。”脾胃任何一方出现不适，必然互相影响，所以脾不能升引起胃不能降，而胃不能降同样引起脾不能升，继而出现泄泻、腹胀、呕吐或秘结、以及内脏下垂、脱肛等症。治以苦降辛开，清胃热，运脾湿，调畅中焦气机，纠正因湿困脾胃而导致气机阻滞、气机升降失常之病机，从而清阳能升，浊阴得降，中枢气机运转如常。苦降辛开法以苦寒的黄连、黄芩和辛温的干姜、半夏为首选药。黄连、干姜同用，温脾清胃，清中有透，泄中有开，善治脾胃病中寒热错杂证。王老临证时，属于热重于湿者，黄连与干姜的剂量为2～3∶1;属于湿重于热，则连、姜的用量为1∶1．5～2。如湿热或痰浊阻滞中焦，出现胃气不降呕吐不止，则取黄连配半夏，以收和胃降逆祛痰之功。若邪热内陷，痰浊蕴结而成小陷胸汤证，可再加瓜篓以降痰火。
苦降辛开法中，黄连配干姜、半夏外，临床上常用有配吴茱萸的左金丸，《韩氏医通》中有配肉桂的交泰丸。如痰热壅结上焦，肺失清肃而咳嗽痰黄质稠，胸中痞闷者，宜用黄芩之苦寒以泄降肺火，半夏之辛温以宣开痰湿，方如清气化痰丸。如湿热下注，膀胱气化不利致癃闭者，宜用黄柏之苦以泄清下焦湿热，肉桂之辛开促以膀胱气化，方如滋肾通关丸。
病例1
患者，女，41岁，2012年10月15初诊。胃脘部嘈杂不适，嗳气，反酸，心下胀满，口干不欲饮，食冷后胀甚，夜寐梦多，舌正红苔薄白脉濡细。查电子胃镜示慢性浅表性胃炎;辨证为寒热错杂;治法为苦降辛开，疏导气机;药用:制半夏10g，黄连3g，黄芩6g，干姜4g，党参20g，茯苓10g，茯神10g，甘草4g，紫苏梗10g，枳壳10g，谷芽10g，麦芽10g，生姜3片，大枣5枚。药开7剂，每日1剂水煎服，用药后患者症状明显减轻。
按语:患者胃院部嘈杂、反酸乃中焦气机不舒，郁而化热;气机升降失常，故见暖气;心下胀满、食冷后胀甚，为脾胃气虚，运化不健，故食冷后胀甚;辨证为寒热错杂之痞证，治用半夏泻心汤加生姜、茯苓、紫苏梗、枳壳温中理气，标本兼顾。
病例2
患者，男，48岁，2012年11月12日初诊。腹痛腹泻2年余，每日4～5次，为黏液稀便，畏寒明显，肠鸣、矢气后痛缓，常感心中烦热，自汗易出，神疲乏力，形体羸瘦，舌红苔薄白脉细数;肠镜检查示溃疡性结肠炎。辨证为上热下寒，寒热错杂;治法为苦降辛开，寒温并调，消积导滞;药用:乌梅10g，黄连3g，黄柏10g，细辛3g，当归10g，陈皮6g，桂枝6g，干姜4g，附片5g，党参15g，白术12g，诃子6g，甘草4g，药开14剂，每日1剂水煎服，用药后患者大便成形，腹痛明显好转，腹胀减轻，继以参苓白术散加减巩固治疗。
按语:患者腹泻日久，畏寒，黏液稀便，为阳气亏耗;心中烦热，舌红脉细，为有热也。王老认为本病为寒热错杂，宜用乌梅丸加减。乌梅丸适于胃热肠寒、虚实夹杂、气机升降失调之证。本方寒热并调，温清结合、敛气固涩，与病机相符合，奏效较捷。
病例3
患者，男，62岁，2013年4月15日初诊，咽喉部烧灼感伴嗳气反酸6年余，口干口苦，嘈杂，食纳后时有胀感，性易急躁，夜寐不安，舌红苔黄脉弦细。作电子胃镜检查示慢性浅表性胃炎，常自服用奥美拉唑等药，服药有效，停药后诸症自现。王老辨证为肝胃不和，郁而化热;治法为苦降辛开，疏肝和胃;药用:黄连4g，吴茱萸2g，制半夏10g，陈皮6g，茯苓12g，黄芩6g，郁金10g，香橼皮6g，紫苏梗10g，代赭石(先煎)30g，白芍30g，甘草4g，瓦楞子(包)30g。7剂，每日1剂水煎服，用药后患者喉部烧灼感消失，嗳气反酸明显减轻，仍感胃纳欠馨，前方加谷麦芽各10g，鸡内金10g续服14剂后诸症改善。
按语:患者表现为肝胃郁热之证，王老常取丹溪左金丸为主施治。方中以黄连之苦寒清心泻火，取“实则泻其子”之意泻肝经横逆之火，少佐辛热疏利之吴茱萸，辛可制酸，热可制寒，少投辛热疏利之品于大剂苦寒药中，相反相成，达到开郁散结，降逆邪热之功。吴茱萸下气速，助黄连降逆和胃止呕，一寒一热，寒热并用，辛开苦降，直导肝经，清肝泻火、开泄肝气。虽曰治肝，而心、肺、胃兼顾，使肝火得清、胃气得降，而诸症自除。
王老认为，脾与胃同属中焦，互为表里，并以纳与化、升与降、燥与湿三种相反相成的特性，维持其生理功能。任何一方出现偏颇，都会影响对方。当脾或胃出现病变时，临床上理应根据其特性加以调整。苦辛通降法是运用苦寒和辛温两种不同性味的药物配伍治疗疾病的一种特殊方法，适用于脾胃病之太阴、阳明同病的证候，有寄开于泄，寓通于降，相反相成，互制互济的效果、临床上脾胃病中出现寒热错杂、升降失调时当以苦辛通降法治之。此外，王老又通过调整苦辛药物的剂量、比例，适用不同的证候;临床上还广义发展了苦辛通降的治法，扩大了治疗范围。