叶桂，字天士，号香岩，清代著名医家。毕生忙于诊务，而无暇著述。其门人所辑《临症指南医案》为后人留下了珍贵的医学资料。丰富的医案，不但反映出叶氏临床实践的卓越成就，而且亦显示出叶氏对《内经》理论研究的极深造诣。例如，叶氏根据《内经》五脏苦欲补泻理论，进一步发挥“肝苦急，急食甘以缓之”，“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”的治肝原则。在《临症指南医案》中，明确提出“肝病三法”(下称三法)的概念，其云“《内经》肝病不越三法，辛散以理肝，酸泄以体肝，甘缓以益肝”，“考《内经》治肝，不外辛以理用，酸以治体，甘以缓急”，“考《内经》肝病主治三法，无非治用治体”等等。叶氏不仅灵活运用三法，而且还将三法与其它治法配伍，创制出辛香温通、辛泄宣瘀、苦辛酸降，甘缓重镇等一系列具体治则，为后世诸多医家赞赏。本文对叶氏《临症指南医案》运用三法之经验，试行初步探讨。
三法适应症及常用药物
辛以理用法:肝主疏泄，其气欲散，《内经》谓“木郁达之”，“辛以散之”。叶氏阐发经旨，提出“辛散以理肝”，“辛以理用”的治则。夫肝以血为体，以气为用，所谓理用，即是指使用辛散药物调理肝气而言。本法适用于肝气失疏，流行壅滞，而致胸闷噫嗳，胁肋胀痛;或引及肩背;或窜痛不定;或脘腹不适;或抑郁不乐等症。叶氏根据疾病性质和病变部位不同，使用辛散药物有所选择。如病变部位在胁肋胃脘，常用木香、青橘叶、广皮、香附、枳实、淡吴萸之类;病位偏于上，常加刺蒺藜、苏梗、桑叶;病位偏于下，常加小茴香、乌药、橘核。如肝气逆上，宜疏中兼降。尝用降香、厚朴、旋复花;肝气滞下，宜疏中兼升。尝用柴胡、防风、羌活;病久入络，当气血双调。药选归须、延胡、郁金、姜黄等。
酸以治体法:《内经》云“酸入肝”、“酸泻之”，叶氏根据《金匮》“补用酸”的理论，进一步认为，酸敛药物能养血柔肝，补阴敛阳，通过治体而使用有所归，故称之为“酸以治体”法。本法适用于体血不足，阳气不敛所致眩晕、目涩、肢麻、动风、胁痛、不寐等症。叶氏常用酸敛药物有白芍、木瓜、乌梅、酸枣仁、五味、萸肉等。叶氏曾云“肝为刚脏，参入白芍、木瓜、乌梅以柔之也”，“芍药酸寒，能泄土中之木乖，又能和阴止痛”，“木瓜以酸，救胃汁以制肝”。又认为，阴血亏虚，肝阳不降之不寐，可用酸枣仁养血制肝;肝肾不足，眩晕动风，虚劳遗精诸症，可用萸肉、五味敛阴补肝等等。
甘以缓急法:《内经》谓“肝苦急，急食甘以缓之”。叶氏进一步认为“甘以缓急”，“甘缓以益肝”，“治虚亦主甘缓”，明确地阐述了甘以缓急法，具有益肝补虚，缓和肝急的作用。本法主要适用于体阴不足，肝气过急，而引起的胁肋久痛，筋缩爪枯，眩晕头疼，消瘦乏力诸症。叶氏常用甘润药物有炙甘草、淮小麦、南枣、阿胶、地黄、枸杞、天冬、麦冬、火麻仁等。
三法的配伍运用
叶氏治学，注重轻灵活泼，综观叶案，运用三法，亦极纯熟园活。叶氏既将三法视为肝病的基本治则，又根据体病用病、虚证实证、脏腑病位、兼挟邪气等不同，或三法互相参合，或将三法与其它治法配伍使用。现将叶氏常用配伍运用方法举例如下。
辛香温通法:若寒入厥阴，络脉气滞，而见脘胁冷痛，或少腹阴囊冷痛坠胀，畏寒肢冷，苔白脉沉等症，可将辛香流气与温散通络药物配伍，叶氏称为辛香温通法。如医案胁痛门郭五三案，痛必胁中有形攻心，呕吐清涎，周身寒凛，痛止寂然无踪，此乃寒入络脉，气乘填塞阻逆，以辛香温通法。又如疝门孙案，亦用辛香以温通厥阴之络。常用辛香温通药物，如吴萸、毕拔、青皮、川楝子、小茴香、橘核、川乌、肉桂、山甲、延胡等。
辛泄宣瘀法:如疼痛日久，气血瘀滞，而见脘胁刺痛，板著不移，或胁下痞积，攻冲作痛诸症，可将辛香泄气，宣化瘀血药物配伍使用，谓之辛泄宣瘀法。案如胁痛门凌案、蒋案、程案等。本法常用药物，如川楝子皮、延胡、归须、桃仁、红花、泽兰、香附、郁金、姜黄之类。若兼寒，酌加桂枝木、小茴香、干姜等温阳祛寒;若兼热，加青蒿根、桑叶、丹皮、山栀等轻清少阳。叶氏认为，桑叶、丹皮气味辛凉，能清气凉血，可泄少阳之邪，和少阳木火，使土少侵，实为经验之谈。
苦辛泄降法:若肝胆郁热，或肝胃不和，而见胸闷胁痛，如灼如燎，或胃痛泛酸，恶心呕吐等症，可将辛散理气与苦寒泄降药物配伍，谓之苦辛泄降法。叶案中，本法运用甚为广泛，如呕吐门高案，胁痛门冻案、徐案，木乘土门张案等皆是。叶氏谓“苦味之降，辛气宣通”，“苦与辛合，能降能通”。常用药物，如川连、吴萸、山栀、川楝子、陈皮、香附、降香、郁金、橘叶、生姜等。
苦辛酸降法:若厥阴上冒，或蛔虫内攻引起眩晕肢厥，脘腹冲痛，呕逆吐蛔等症，叶氏将苦辛酸寒热并用，谓之苦辛酸降法。案如呕吐门钱案、痉厥门王案、吐蛔门王案、中风门某妪案等。本法效仲景乌梅丸之意，有苦辛降逆，酸苦泄热，抑肝和胃，安蛔伏蛔之作用。叶氏还引用河间之说，认为内火召风，“都以苦降辛泄，少佐微酸，最合经旨。”常用药物，苦味如川连、黄柏、川楝子;辛味如吴萸、干姜、细辛、川椒、剌蒺藜、桑叶;酸味如乌梅、白芍等。
甘酸化阴法:若阴血不足，肝失濡润，而见眩晕颤抖，胁痛隐隐，目涩爪干诸症，以甘酸之品相合，可化阴生血，养肝熄风。叶氏谓“内风乃身中阳气之动变，甘酸之属宜之”，“肝肾阴伤所致，宜地黄、阿胶、枸杞、五味等类”云云。案如肝风门某案，眩晕门张案等。叶氏常用甘酸化阴药物，如地黄、枸杞、天冬、麦冬、首乌、阿胶、白芍、萸肉、五味之类。
辛甘化风法:辛甘化风，其义有二。若阴血不足，肝阳化风，头眩耳鸣，目珠疼痛。叶氏认为“辛甘化风，乃是补肝用意”。常用枸杞、桂元肉、女贞子、生地、归身、阿胶、炙甘草等甘润药物，配合白蒺藜、冬桑叶等辛凉之品，以养血滋阴，平肝熄风，切忌“辛散乱进火升”。案例如肝风门陈某。
若阳气不充，风寒凝滞，胁胀腹满，寒疝冷痛。叶氏擅用鹿角、当归、桂枝、肉桂、小茴香、川芎、生姜、炙草等辛甘温散之品，以温阳益气，散寒驱风，亦称为辛甘化风法。例如疝门许又案。
辛柔和血法:若脘胁久痛，痛势缠绵，或板著如刺，劳累益甚，形体瘦弱，筋疲力乏，恙由阴血不足，气血涩滞所致。治疗如“日饵辛燥，气泄血耗”，则痛愈不止;如仅以滋腻柔药，痛势亦难缓解。此时，可用辛散配合甘柔，气血双调，攻补兼施，《临症指南》称之为辛柔和血法。例如胁痛门程案。临症中，痛甚可暂以通(辛散和血)为主。叶氏常用施复花、新绛、香附、橘红、桃仁、柏子仁、当归诸药;病缓可主以柔(甘柔润补)为法。常用阿胶、生地、枸杞、柏子仁、天冬、当归、炙草、刺蒺藜、香附汁之类。
镇怯理虚法:如心肝液亏，脏燥阳浮，呈现惊惕不安，搐搦痉厥;脘胁气痛;或心中若烟雾，聚，易惊恐畏惧，自述难鸣苦状等症，用甘酸之品配合重镇之剂，以滋阴养血，润燥理虚，镇怯安神，潜阳熄风，叶氏称例如惊门某案、陈案、杨氏，常用镇怯理虚药物如炙草、淮小麦、南枣、酸枣仁、白芍、生地、天冬、茯神、龙骨、牡蛎、磁石、石决明等。
若仅以甘缓润养之品(如甘麦大枣、阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等)，配合重镇之剂(如金箔、龙骨、牡蛎、出山铅、珍珠末等)可称缓急重镇法。例如痉厥门某案、史案等。
结语
肝病三法，是肝病治疗的基本法则之一，后世推崇为“古圣治肝，法尽于此”。肝病三法之内容，源出于《内经》，其概念明确于清·叶天士。叶氏对三法的阐发运用，对后世肝病的治疗，颇多启迪。
辛以理用，酸以治体，甘以缓急，三种肝病治则，简便明确，切合临床，对肝病的治疗，有一定的指导意义。但肝病复杂多变，其治法亦变化繁多，三法并不能将各种肝病治法囊括毕备。临床之际，必须根据病情，或三法互相参合，或与其它治法配伍运用。本文根据《临症指南医案》，列举了部分配伍运用方法，对叶氏运用肝病三法的经验，进行了初步的探讨。