《温病条辨》作为温病学派的代表性著作,完整论述了四时温病的辨治。伏暑病属于伏气温病的一种,以感邪后过时而发为特点,与新感温病相区别。书中常将该病与暑温、湿温合论,前后互参,读者易误认为语焉不详而忽视,或将其与暑温等同视之。目前对《温病条辨》伏暑的研究缺少系统性梳理,对于书中“伏暑霜降后发病重”这一发病规律认识也不够明确。本文通过梳理《温病条辨》和《吴鞠通医案》,对伏暑病名、实、证、治进行探讨,以期对该病的临床施治提供参考。
1 吴鞠通对伏暑的认识
伏暑是由于夏季感受暑邪,过时而发的一类外感热病,以初起有暑湿或暑热见证、外有时令之邪客表为特征,在发病时间及病位上具有规律性、特异性[1-2]。由于历史时期、地理环境、气候条件等不同,“伏暑”这一概念也被赋予了丰富的内容[3-4],其核心内涵包括病因病机、所涉节气、病名等方面[5],大致认为该病具有夏季受邪、过时而发的特殊发病特点,且该过程与节气关系密切。
《素问·疟论篇》即有“夏伤于暑,秋必痎疟”的记载,所描述的病因、症状、发病特点与本病大致相似。宋代《太平惠民和剂局方》曰“夏月伤暑,亦云伏暑”[6],认为该病由暑热伏于腠理、不能发泄所致,但未强调发病季节,并记载香薷散、黄龙圆、水浸丹等药物治之。元代罗天益的《卫生宝鉴》将伏暑作为独立病名与中暍相提并论,该书记载双和散可治“邪入经络,体瘦肌热,推陈致新,解利伤寒、时疾、中暍、伏暑”[7]。
明清时期受气候变化以及饮食习惯、人口南迁等社会因素影响,温病学说兴起,对“伏寒化温”这类邪伏现象亦有新的阐发。明代李梴的《医学入门》对伏暑的病机演变、邪伏部位、临床表现进行了详细论述,指出“伏暑即冒暑久而藏伏三焦肠胃之间。热伤气而不伤形,旬月莫觉,变出寒热不定,霍乱吐泻,膨胀中满,疟痢烦渴,腹痛下血等症”[8],明确指出该病“藏伏”“旬月莫觉”的特点。明代王肯堂在《证治准绳·杂病·伤暑》称“暑邪久伏而发者,名曰伏暑”[9],对该病的概念进行了总结。
吴鞠通在前人基础上,亦将“伏暑”视作病名论,认识到该病具有外感性、潜伏性、多变性。在病因方面,吴氏认同前代诸家感受暑邪是主要致病因素,但需注意“暑兼湿热”,为夏至节气后热湿相搏之气,即《温病条辨·原病篇》曰“温盛为热,热盛则湿动,热与湿搏而为暑也”[10]14。在病机方面,吴氏最先观察到该病具有三焦传变特点,并引入《黄帝内经》(后文简称《内经》)的三焦理论和叶天士的卫气营血理论进行归纳阐释,认为暑邪内伏首发于气分或营血分,病位由上焦肺传变至中下焦,较前人以单一病机和病位进行概括,吴氏的论述更为全面深刻。
2 《温病条辨》伏暑理论特点
《温病条辨》是温病学的集大成之作,有“大江南北,三时感冒,取则有凭焉”[10]9之称。该书理法方药具备,系统论述了温病学理论和证治,方药中吴氏概括其学术渊源有二,一为遵《内经》,宗仲景,法叶桂,博采众家之长;二是吴氏自己的临床实践[11],这在伏暑论治中也有迹可循。
2.1 主要症状、发病时间合参
《素问·至真要大论篇》曰“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火”[12],对外感病以六淫辨之。《温病条辨》袭此将温病分为9种,“夏伤于暑”者为暑温,“长夏伤于湿”则病湿温,乃至于春之春温、春末夏初之温热,以及秋燥、冬温,另加温疫、温毒、温疟。全书以此9种病名为目展开,又以是否挟湿将其分为温热、湿热两类。伏暑在《温病条辨》中不在9种病名之列,且吴氏在探讨该病时常将其置于暑温、湿温之间,用意值得玩味。
对于暑病,吴氏继承喻嘉言、叶天士之说,认为暑须兼湿热,“若纯热不兼湿者,仍归前条温热例,不得混入暑”[10]29,同时按湿与热的偏重将暑病分为湿温和暑温。偏于暑之湿者为湿温,发病于“长夏初秋,湿中生热”[10]62;偏于暑之热者为暑温,发病于夏至后的正夏。而伏暑则于秋冬季发病,为“长夏受暑,过夏而发者”[10]32,患者或证见暑温脉象却不与暑温完全相同。在临证施治时,吴氏认为应抓住伏暑为“暑病”的一种,视湿热之多少灵活应对,如《温病条辨·上焦篇·伏暑》所说,“按暑温伏暑,名虽异而病实同,治法须前后互参”“伏暑、暑温、湿温,证本一源,前后互参,不可偏执”[10]32。
简言之,《温病条辨》中根据湿与热的偏重,将暑病分湿温、暑温,而伏暑可视为暑温的一种,是以“长夏受暑,过夏而发”为特征的发病类型。这种分类方法,以主要症状、发病时间等特点对暑病进行论治,避免临证时将湿、热、暑混淆,较“暑病”“中暍”等概念更为清晰明确,对伏暑乃至暑病理论及临证施治具有重要意义。
2.2 伏暑以“伏”为特征,伏久而发则重
《温病条辨》上焦篇第三十六条言,伏暑为病“霜未降而发者少轻,霜既降而发者则重,冬日发者尤重,子、午、丑、未之年为多也”[10]33,明确指出了该病以“伏”为特征,病邪潜伏时间越长,发病时间越接近于冬季,则发病越重,同时以运气学说为工具对该病的高发年份进行了预测。有学者对此阐发,认为伏暑可能为某些传染病的隐形传染[13]。
吴氏自注“长夏盛暑,气壮者不受也;稍弱者但头晕片刻,或半日而已,次则即病;其不即病而内舍于骨髓,外舍于分肉之间者,气虚者也”[10]33,强调正虚尤其是气虚在伏暑发病中所起的决定性作用。《素问·评热病论篇》曰“邪之所凑,其气必虚”,正虚是邪伏的基础,其程度影响着伏邪的从化和量变,正虚甚者多从气分深陷营血分,故病重[14-15]。《素问·金匮真言论篇》云“冬不藏精,春必病温”,冬季万物蛰伏,对应人体闭藏精气,此时正气无力驱逐暑邪外出,从汗而解,邪气内伏使正气更虚,故发病后病情尤为深重凶险。
《吴鞠通医案》是吴氏的临证实践记录,与其理论上的成就相得益彰。伏暑总的来说发病于夏季之后,具体而言则有发病于感邪当年的秋、冬二季以及来年的春季。全书共记载伏暑治验18例,其中发于春季3例,秋季5例,霜降后则有7例[16]。发病于霜降后的医案数量最多,病情也更复杂难治,或伴他证,或正虚至极,或缠绵反复。相比于伏暑春发能应手而愈,此类病人往往延诊至近10次。
《温病条辨》中“霜既降而发者则重”的描述实际上明确了伏暑发病与时令运气、正气强弱、正邪关系的相关性及规律性,《吴鞠通医案》在印证了伏暑发病规律的同时,也反映出其理论有相当一部分来源于实践的总结。
3 《温病条辨》伏暑辨治规律
伏暑为外感暑邪过时而病,在辨治上既符合温病的一般规律,也有自身的特点。
3.1 鉴别疾病
伏暑与暑温、湿温同属于湿热类温病,又可与伤寒发病于同季,不能简单以发病时间区分,需着眼核心症状进行鉴别。
伏暑病暑邪内伏,受时令之邪相引由内而发,初起皆兼有表证。暑温在正夏受暑即发,人体之气与天地相应而浮盛于外,故起病以里热证为主而表证不显。《素问·热论篇》曰“暑当与汗皆出,勿止”,暑邪病解从汗从表,故伏暑初起治疗以辛凉解表为主,而暑温则重在以清热、养阴等法治里。湿温是由于外感暑湿之邪致病,与暑邪易伤津耗气不同,湿邪蒙上流下,常表现为以脾胃为中心的湿热证候。在治疗上“湿为阴邪,非温不化”[10]87,用药宜刚忌柔,而暑邪虽易夹湿,亦可伤阴,需酌情投以清热利湿之品。冬月伏暑,初起头痛恶寒,形似伤寒。但脉证上,伤寒脉浮紧,而伏暑脉濡数;伤寒口不渴、面不赤,而伏暑渴甚面赤。《温病条辨·上焦篇·伏暑》第三十七条指出,伤寒为“水之性寒”“外虚中实”,伏暑为“火之性热”“外实中虚”[10]33,误认则每每以温药杀人矣。
3.2 辨证体系
《温病条辨》以三焦辨证为纲,将卫气营血辨证及六经辨证穿插其中,以病名为目分类,又重点分温热、湿热两类,构成了一个完整独特的分类辨证体系[17]。伏暑按三焦辨证始于上焦,终于下焦。上焦伏暑以表里同病为特点,需辨卫气同病或卫营同病。暑邪迁延至中下焦则不论发病时间早晚,病机证候基本一致,故与暑温合为一门。
3.2.1 辨三焦证候,卫气营血 按所属脏腑来看,上焦属心肺,伏暑初起以有表证为特征,病变部位多在肺,故上焦篇所论皆为太阴伏暑。暑邪内伏或发于气分或发于营血分,证见发热面赤、心烦口渴,皆有头痛恶寒等表证。吴氏认为可以舌色辨之,舌白者为卫气同病,舌红者为卫营同病。中焦属脾胃,伏暑病传至中焦与暑温类似,主要伤及足阳明胃,故称阳明温病。湿热互结于中焦易阻滞气机,以气分实热证或湿热证候为主,或暑邪弥漫,三焦同病。暑邪久留中焦,则由气分入营血,出现神识不清,由舌苔黄滑转为舌绛苔少,可辨之。伏暑深入下焦首先伤及肝肾之阴精,真阴枯竭,邪热炽盛,波及上焦手少阴,则出现神志症状如“心热烦躁神迷”[10]76。暑邪深入亦可伤气伤阳,寒热错杂而“呕恶吐蛔,寒热”[10]85,“阴液元气两伤”[10]85而气阴两虚,严重者出现正虚欲脱的危证。
3.2.2 辨湿热偏重,虚实性质 吴鞠通认为暑必兼湿,由于感受湿热二气的偏重不同,在证候上有湿重于热、热重于湿、湿热并重3种类型,需要仔细加以鉴别。在传变过程中由于体质、治疗等因素影响,该病可以燥化从热,表现为“舌燥黄,脉沉实”的阳明里实证,也可以从湿化出现水结在胸、心下痞等。明确湿热的轻重转化是伏暑辨证的要点。通过细察舌脉,热化者舌苔由滑腻转为黄燥,脉由洪滑变为洪数或沉实;湿化者,舌苔转为厚腻,脉转为濡缓。
伏暑受时令之邪引发,以发病初期兼有表证,表里同病为特点。外感邪气在表有虚实之分,吴氏辨证细致入微,以有汗、无汗为要点进行鉴别,分为表虚证和表实证。病传下焦,以正虚为主兼有邪实。正虚为主者,视气阴亏虚情况治以养阴清热、益气温中,佐以驱邪。邪实者,或因误治使邪气固结于内,或因热生湿,水饮停积成蓄水证,当峻攻邪气,使邪去正复,不拘泥下焦温病救阴为要之说。
《温病条辨》以多种方法结合对伏暑病进行辨证,总体以三焦辨证为纲辨明病位,再以六经确定病变脏腑,以卫气营血辨正邪关系及邪气浅深,对伏暑的病程病势、病证性质进行了归纳。如上焦太阴伏暑为疾病初期,以卫气同病或卫营同病为特征。具体结合舌脉和主症,辨表里虚实、湿热偏重,如邪在上焦分表实表虚,以是否有汗为鉴别要点;由舌滑腻脉洪滑逐渐转为舌黄燥脉沉实可知邪从热化。该书辨伏暑丝丝入扣,较为全面细致。
3.3 治法方药
吴鞠通对伏暑的认识和治疗继承了《内经》的思想并吸取了前人的经验。《素问·热论篇》曰“先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑,暑当与汗出,勿止”,指出了暑病的病理特点和治疗原则。吴氏据此认为暑为阴阳合邪,用药不避辛温,反而喜刚忌柔。在治法上,从张凤逵“暑病首用辛凉,继用甘寒,再用酸泄酸敛”[18]之说,根据《素问·至真要大论篇》中“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦发之……湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之”,总结出苦辛寒法、酸甘化阴法、酸苦泄热法等。具体按三焦定位病变脏腑、卫气营血辨病情阶段拟定治法,视湿热多少以及表里虚实调整药物比例。上焦多用辛散芳香,中焦辛温与苦寒并用,下焦治以苦辛淡法合养阴扶正之品。
3.3.1 上焦主以辛凉解表 上焦伏暑为伏暑病初期,病在手太阴,外有时邪束表相引,内有暑邪蒸迫相应,以辛凉解表为主要治法,合“暑当于汗皆出,勿止”之意,在用药上根据表里虚实及轻重有所不同。
邪发于气分者,在里表现为暑邪所致的湿热交蒸证候。表实者治以银翘散去牛蒡、元参,加杏仁、滑石,表虚者治以银翘散去牛蒡子、元参、荆芥穗,加杏仁、石膏、黄芩;虚甚者用白虎法乃至人参白虎法。总体治疗是以银翘散去滋腻助湿之品,酌情加杏仁、滑石、黄芩等祛湿、清热之药,以达到解表清暑化湿的目的,唯虚者治以清暑益气固表法。邪发于营分者在里见营分郁热证候,易于向血分传变,相较于邪发气分病势更重,法当解表清营。表实者银翘散加生地黄、牡丹皮、赤芍、麦冬治之,以期清营透热转气。或有素体阴虚者,发病即见热盛伤阴之证,以酸甘化阴法救阴液。
伏暑病传入中焦时表证已去,表现为暑邪内扰的里实热证或里湿热证,治以苦辛寒法,即辛温药与苦寒药同用,行气化湿与清热燥湿并行。暑邪加减生脉散治之。
3.3.2 中焦主以苦辛寒法 邪蕴中焦,变化多端,或与积滞相结,或流连弥漫三焦,或化燥内迫营血,在证候表现上亦有偏于湿者、有偏于热者,各需斟酌。
暑邪停踞中焦,热盛生湿,水热相搏,易出现痰热互结的结胸证或痞证,均治以苦辛寒法,以辛开苦降解湿热郁结之势。不同之处在于结胸证胸中痰热更盛,以小陷胸加枳实汤清热化痰为治;痞证则以气机阻滞为主,治以半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草甘温之品,加枳实、杏仁调畅气机,二者以按之是否疼痛鉴别。暑邪在中焦亦有湿化热结,但见阳明实热证候者,可按温热病论治,以小承气汤轻下热结。暑邪弥漫三焦者重在清宣肺气,因肺主一身之气,“气化则暑湿俱化”[19]。湿热并重者,重用苦味药以燥湿,以杏仁滑石汤化湿清热治之,亦为苦辛寒法。热重于湿者,当辨在气在血,在气者治以微苦辛寒兼芳香之三石汤,重在宣气泄热,用药微苦以防引邪深入,在血者投紫雪丹、清宫汤清热开窍。
3.3.3 下焦主以养阴祛邪 伏暑病迁延至后期,正衰而邪未尽,传入下焦肝肾阴精受损,治疗上遵循下焦温病重在养阴、兼以祛邪的一般规律。值得注意的是暑邪有挟湿、耗气的特点,易出现阴阳两伤、寒热错杂之证。用药上重用酸味以收敛固涩,常以酸甘、酸苦、酸温等合用以兼顾正邪,应对不同证型。
暑邪久羁出现消渴、麻痹、烦躁等症状,是邪热劫烁津液、耗竭真阴的表现,以连梅汤治之。其中麦冬、生地黄、阿胶与乌梅合用,酸甘化阴以扶正;黄连与乌梅相合,酸苦泄热以逐邪并能燥湿而不伤正。伏暑伤阳证见寒热错杂者,取法仲景乌梅圆,治以酸苦复辛甘之椒梅汤,方中川椒、人参、干姜温阳益气,配以乌梅、芍药、黄芩、黄连泻热养阴。若因误治而出现正气欲脱,邪气固结的危证,仍需扶正祛邪,寒热平调,以来复丹(酸温法)温下攻邪以求回转,不可贸然治疗正或邪的一方。如前文所述,暑邪在传变过程中有湿从热化,余热独存者,待传至下焦可按温热病论治,原注谓“若病至未传,湿邪已化,惟余热伤之际,其大略多与诸温同法”[10]85。其中气阴两虚者以三才汤(甘凉法)两复阴阳,复脉、三甲、黄连阿胶汤等方亦可选用,合并蓄血者可治以桃仁承气汤、抵挡汤逐淤,以加减复脉汤等方调护。下焦伏暑蓄水者因“其根不固”,不用峻下之剂,以香附旋覆花汤、控涎丹缓攻其饮。《温病条辨》伏暑辨治证候、方剂见图1。
图1 《温病条辨》伏暑的辨治
4 结语
《温病条辨》以三焦为纲,对伏暑病在上焦列单篇论述,突出了该病初起挟表、表里同病的特点,中下二焦与暑温相合,与湿温互参,提示按湿热多少和传变情况灵活应对,阐述清晰,说理独到。临床中某些疑难病也表现出邪伏后发的特点,近年来有学者从伏暑论治过敏性鼻炎、大叶性肺炎、肾损害类疾病等,取得了相应疗效[20-22]。本文通过梳理《温病条辨》中伏暑的辨证思想及治疗方案,体悟医家经典,学古不泥,结合临床实践,临证变通,以期更好地指导中医实践。