医案杂谈

导读：原发性肝ai是常见的恶性肿瘤之一，位居恶性肿瘤死亡率的第二位，因其治疗效果差、生存期短、死亡率高而冠有“ai王”之称。

荣远明教授提出治疗原发性肝ai有3大法则、4大治法，据此创制了1首基本方、1首外治方。

诊治经验

荣远明教授通过长期对恶性肿瘤中医理论的深入探讨和临床实践体会，对原发性肝ai提出了ai毒发病的观点。其病机特点为“毒”“瘀”“虚”，而“ai毒”贯穿于肝ai疾病发展的整个过程。

由此可见原发性肝ai病机的复杂性，单一治法往往难以取得十分满意的效果。

为此，荣远明教授提出肝ai治疗三大法则：祛邪扶正，调整阴阳，三因制宜（三因指时节、人体、地域）。

治法具体为清热解毒、化瘀散结、疏肝健脾、益气补肾四法并用，即“欲调其气、去其邪、导其势而使其平”。

方用自拟益肝消瘤方

（柴胡10g，郁金10g，党参15g，茯苓15g，白术10g，白芍15g，当归15g，川芎10g，牡丹皮12g，桃仁10g，三棱20g，莪术20g，陈皮12g，半夏15g，鳖甲20g，土鳖虫6g，昆布15g，海藻15g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g）为基本方。

加减：

气虚甚者，去党参，加红参10g，黄芪20g；

有黄疸者，加茵陈20g，田基黄20g；

呕逆者，加旋覆花12g（包煎），竹茹12g；

腹胀者，加枳壳10g，厚朴12g，木香10g；

有腹水者，加牛膝12g，大腹皮12g，商陆10g；

局部疼痛剧烈者，加延胡索12g，蒲黄12g；

口干渴甚者，加沙参12g，麦冬12g；

便秘者，加瓜蒌12g，郁李仁12g。

每日1剂，常规水煎服，30天为1个疗程。

外治法：局部疼痛明显者，用三黄止痛膏（大黄、黄柏、姜黄、蟾酥、麝香、冰片、马钱子、红花、乳香、没药、桃仁、当归、血竭、细辛、蚤休、山慈菇、莪术、全蝎、蜈蚣、桂枝等组成），贴敷在肿瘤局部或疼痛部位，每日1次。

验案举例

梁某，男，51岁，工人。

肝ai术后6个月，复发伴疼痛、黄疸2个月。6个月前因确诊原发性肝ai在外院行手术切除治疗，术后恢复良好。术后1个月曾行1个周期的化疗，后因反应严重而未再继续化疗。

两个月前，右上腹部出现疼痛，以胀痛为主，呈阵发性发作，伴黄疸，皮肤瘙痒，消瘦乏力，倦怠短气，腹胀纳少，心烦易怒，发热口渴，口干苦，胁肋胀痛灼热，大便溏烂，尿黄短。

查体：慢性病容，身目黄疸，黄色鲜明，腹平、软，肝脾肋下未触及，肝区叩痛（+），移动性浊音（+），双下肢轻度凹陷性水肿。舌红，苔黄腻，脉弦数。

既往有慢性乙型肝炎病史20余年。甲胎蛋白（AFP）为1022ng/L，总胆红素106μmol/L。复查CT提示肝ai术后复发（ai灶靠近肝门区，约4.5cm×6cm）。

初诊：2002年7月3日

西医诊断：原发性肝ai术后复发。

中医诊断：肝积（肝瘀脾虚，肝胆湿热）。

治则：清热利湿，疏肝健脾，益气补肾，化瘀散结。

方药：自拟益肝消瘤方加味。

柴胡10g，郁金10g，党参15g，茯苓15g，白术10g，白芍15g，当归15g，川芎10g，牡丹皮12g，桃仁10g，三棱20g，莪术20g，陈皮12g，半夏15g，鳖甲20g，土鳖虫6g，昆布15g，海藻15g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g，茵陈20g，大黄10g，栀子15g，田基黄20g，虎杖15g，延胡索12g，蒲黄12g。30剂，每日1剂，水煎分两次内服，随症加减。

外治法：用三黄止痛膏（大黄、黄柏、姜黄、蟾酥、麝香、冰片、马钱子、红花、乳香、没药、桃仁、当归、血竭、细辛、蚤休、山慈菇、莪术、全蝎、蜈蚣、桂枝等组成）贴敷在疼痛部位，每日1次。

二诊：内外合治30天后黄疸及疼痛、腹胀、乏力等症较前减轻，大便溏烂，小便黄，双下肢水肿已消失。复查甲胎蛋白863ng/L，总胆红素68μmol/L。守上方再进30剂。

三诊：经过两个疗程的治疗，黄疸消退，面色转红润，诸症消失，仍略倦怠短气，大便质软，1日1解，小便黄。舌质淡，舌苔薄微黄，脉弦细。复查B超提示肝ai灶大小为4.5cm×4cm。守上方去茵陈20g，大黄10g，栀子15g，田基黄20g，虎杖15g，延胡索12g，蒲黄12g，加黄芪30g，守上方再进30剂。停用三黄止痛膏外敷。

经上述方法治疗90天，患者诸症消失，精神及体力恢复正常，体重增加，纳可，二便调，查体肝肋下未触及。复查B超提示肝ai灶大小为3cm×3.5cm，甲胎蛋白476ng/L。

后守上方治疗满半年。复查B超提示ai灶已经消失，甲胎蛋白降至正常。嘱患者间断服用上方维持，以巩固疗效。随访1年，病情稳定，无新发病灶。

按语：

肝ai为正虚的基础上感受外邪而致。

其病机特点为“毒”“瘀”“虚”。中医具体治法为清热解毒、化瘀散结、疏肝健脾、益气补肾四法并用。

本案证属肝瘀脾虚，肝胆湿热，选用自拟益肝消瘤方加减治疗。

方中柴胡、郁金、党参、茯苓、白术健脾利湿，益肝补肾；白芍、当归、川芎、牡丹皮、桃仁、三棱、莪术化瘀散结，消肿止痛；陈皮、半夏、鳖甲、土鳖虫、昆布、海藻、半枝莲、白花蛇舌草化痰软坚，清热解毒。

诸药合伍，共奏健脾利湿、益肝补肾、化瘀散结、清热解毒之功。

现代研究证实疏肝健脾、益气补肾中药有增强机体免疫功能的作用；当归、川芎、牡丹皮、桃仁、三棱、莪术等活血化瘀药具有阻止ai细胞聚集，防止ai细胞复发、转移的作用；半枝莲、白花蛇舌草等则具有直接抗肿瘤作用。

外治方三黄止痛膏中，黄柏、山慈菇、马钱子、蟾酥清热解毒；桂枝、姜黄、细辛温经通络；麝香、冰片芳香开窍，引药直达病灶；大黄、红花、乳香、没药、桃仁、当归、血竭、蚤休、莪术、全蝎、蜈蚣等化瘀散结，消肿止痛。诸药合用，共奏化瘀散结、消肿止痛、清热解毒之功。

本案中医内治与外治相结合，药证相符，故获良效。

临证之际还应注意到，肝ai患者多数与乙型肝炎病毒感染有关。

所以，积极防治乙肝，尤其是切断乙型慢性活动性肝炎向肝ai发展是防治肝ai的突破口。