病案1
患者，女，37岁，2021年4月12日初诊。主诉：情志抑郁半年余，加重伴胃脘胀满1周。半年前因“工作紧张”出现情志抑郁，表情淡漠，不爱言语，失眠难寐，曾口服酒石酸唑吡坦片以改善睡眠，但未予重视情志方面疾病。1周前因外出与人争吵后症状加重，并伴胃脘胀满，嗳气频作，休息后症状未见缓解，遂来诊。刻下症见：情志抑郁，表情淡漠，不爱言语，遇事焦躁，胆怯易惊，间断胃胀，嗳气频作，时有胃灼热反酸，口干苦，四肢发凉，纳稍差，失眠难寐，大便两三日一行，质稍干。舌暗红，边有齿痕，苔中根部黄腻，脉弦滑稍数。电子胃镜检查示：各处未见异常；汉密顿抑郁量表评分：19分。西医诊断：抑郁症。中医诊断：郁证；辩证：肝胃不和，浊毒内蕴证。治以疏肝和胃，化浊解毒。方选疏肝和胃化浊解毒方加减。处方：合欢花15 g，合欢皮15 g，柴胡12 g，紫苏梗10 g，香橼15 g，佛手15 g，枳实15 g，厚朴15 g，瓜蒌20 g，茵陈20 g，黄芩12 g，黄连12 g，茯苓9 g，陈皮9 g，清半夏9 g，栀子9 g，淡豆豉9 g，夏枯草15 g，石菖蒲15 g，郁金12 g，竹茹10 g，天竺黄6 g，浙贝母12 g，海螵蛸12 g。7剂，1剂/d，水煎取汁400 mL，分早晚饭后1 h温服。
2诊：2021年4月19日，诉食后胃稍胀，嗳气好转，胃烧灼及反酸减轻，情绪稍好转，口干苦，纳好转，寐好转，大便一二日一行。舌暗红，边有齿痕，苔薄黄稍腻，脉弦滑。予上方去香橼、佛手，加鸡内金30 g，炒槟榔10 g，生龙齿15 g。14剂，煎服法同前。
3诊：2021年5月3日，诉诸症好转，无明显胃胀嗳气、胃灼热、反酸，口干苦，情绪好转，夜寐安，大便一日一行。舌暗红，边有齿痕，苔薄黄稍腻，脉弦细滑。予2诊方去生龙齿、浙贝母、海螵蛸，加麦冬9 g，玉竹9 g。14剂，煎服法同前。
后随访，患者情志和畅，未诉明显特殊不适。
按语：患者为青年女性，平素工作繁重，情志不畅，使肝气郁滞，气机不畅，血脉不通，酿生浊毒，后加之暴怒伤肝，肝气犯胃，以致肝气不和，浊毒内蕴，发为此病。初诊时患者自诉胃灼热反酸，是因肝气犯胃，胃气逆上所致，舌暗红，边有齿痕，苔中根部黄腻，脉弦滑，可辨为浊毒内蕴证。王彦刚教授指出本病肝气犯胃为标，浊毒内蕴为本，当标本兼治。故应用大量化浊解毒、疏肝理气之品，如以合欢皮、合欢花、柴胡、紫苏梗、香橼、佛手、枳实、厚朴、瓜蒌疏肝理气，宽中和胃，一可疏解肝郁以治其标，二可疏通气机给浊毒以去路；再以茵陈、黄芩、黄连、茯苓、陈皮、清半夏清热化湿而竭生浊之源，再加以栀子、淡豆豉、夏枯草散肝胃郁热，以石菖蒲、郁金行气化湿、解郁醒神，以竹茹、天竺黄除烦热、安神明，以浙贝母、海螵蛸制酸收湿，缓解胃灼热感、反酸等症。2诊时仍诉胃胀，纳差，但情志好转，综其脉象，考虑其肝气得以初步疏解，但胃气仍不和，故去香橼、佛手以防疏散有度，加鸡内金、炒槟榔行气消食以助胃气，并加龙齿以安神智、镇魂魄。3诊时症状已好转，综其舌脉，病已致后期，有胃阴虚之象，故加麦冬、玉竹以护胃气、滋胃阴。综上，全方从浊毒出发，升降并用，散中有收，标本兼治，攻补兼施，气阴兼顾，临床疗效显著。
病案2
患者，女，52岁，2020年9月13日初诊。主诉：焦虑抑郁1年余，加重伴烧心反酸3周。半年前因生活、工作不顺出现焦虑不安，多思多虑，逻辑混乱，沉默寡言，频生闷气，困重乏力，失眠多梦，因严重影响工作，曾于当地医院就诊，查汉密顿抑郁量表评分：23分。曾口服盐酸帕罗西汀片，未见明显疗效，后未予重视。3周前因食油腻之品，诸症加重，且出现烧心反酸，嗳气频作，查14C尿素呼气试验：阴性。自行口服奥美拉唑肠溶胶囊，疗效欠佳，遂就诊于本院。刻下症见：焦虑不安，多思多虑，逻辑混乱，沉默寡言，频生闷气，困重乏力，口苦，纳差，失眠多梦，大便一日一行，质黏。舌暗红，边有齿痕，中有裂纹，苔黄腻，脉弦滑。电子胃镜示：胃食管反流病。西医诊断：抑郁症，胃食管反流病。中医诊断：郁证；辨证：肝胃郁热，浊毒内蕴证。治以清宣郁热，化浊解毒。方选清宣郁热化浊解毒方加减。处方：柴胡12 g，黄芩12 g，香附15 g，香橼15 g，佛手15 g，合欢皮15 g，合欢花15 g，栀子9 g，淡豆豉9 g，茵陈20 g，黄连12 g，陈皮9 g，清半夏9 g，枳实15 g，厚朴9 g，石菖蒲12 g，郁金12 g，浙贝母12 g，海螵蛸12 g，石膏30 g，瓦楞子30 g。7剂，1剂/d，水煎取汁400 mL，分早晚饭1 h后温服。
2诊：2020年9月20日，诉烧心、反酸显减，焦虑好转，仍口苦，纳好转，失眠好转，但仍多梦，大便一日一两行，不成形。舌暗红，边有齿痕，中有裂纹，苔黄腻，脉弦滑。予上方改茵陈15 g，生石膏15 g，加生龙齿15 g，琥珀5 g。14剂，煎服法同前。
3诊：2020年10月4日，诉诸症好转，无明显烧心、反酸，口苦较前减轻，情绪好转，纳可，夜寐安，大便一日一行，质可，白带较多。舌暗红，边有齿痕，中有裂纹，苔薄黄稍腻，脉弦滑。予2诊方去石膏、瓦楞子，加牡蛎15 g，白术15 g。14剂，煎服法同前。
后坚持服药2个月，病症兼愈，未诉明显特殊不适。
按语：患者为更年期女性，“天癸竭”，脏腑气血、阴阳极易发生变化，加之失意颓丧，损及于肝，肝失疏泄，气郁于内，久而生热，酿生浊毒，后进食肥甘厚味，浊毒与滋腻之品皆伤于胃，胃虚而肝犯，脾胃升降失调，发为本病。王彦刚教授指出，该病肝胃郁热为主要病机，方中柴胡、黄芩、香附、香橼、佛手疏肝胆之郁，合欢皮、合欢花、栀子、淡豆豉清宣内生之热。浊毒内蕴为核心病机，贯穿疾病始终。方中茵陈、黄连、陈皮、清半夏化浊解毒；枳实、厚朴、石菖蒲、郁金理气和胃；再兼施浙贝母、海螵蛸、石膏、瓦楞子以制酸收湿，则烧心、反酸之症除。2诊时诸症好转，但大便质偏稀，考虑脾胃虚损而寒凉之品略重，故减茵陈、石膏用量；患者诉仍多梦，因郁火于内，阳盛阴弱，加龙齿、琥珀重镇之品以安神。3诊时症状已好转，已无烧心、反酸之症，故去石膏、瓦楞子；白带较多，为脾虚而不固，故加牡蛎、白术以补脾土且助固摄，则该症可除。