徐某，女性，时年30岁，因“未避孕未孕3年”于2020年6月17日初诊。
患者平素周期7/35-38，量中，无痛经，LMP：2020年6月14日，无痛经。孕0产0，近3年未避孕，有孕求。舌瘀紫，苔薄白，脉细涩。
首诊证候
辅助检查：2019年8月造影检查示：双侧输卵管通畅。男方弱精，左精索静脉曲张。2020年6月17日（月经第4天）查FSH7.09IU/L，LH10.21IU/L，PRL26.84ng/ml，T0.71nmol/L，E2 35.95pg/ml，2020年6月10日男方精液示：PH7.0，精液活力：A+B38.1%。
【辨证论治】
中医诊断：1、不孕症；2、月经后期。
辨证：肝郁脾虚痰湿血瘀。
西医诊断：1、不孕症（原发不孕）；2、异常子宫出血。
治法：健脾祛湿化痰，疏肝活血调经助孕。
处方：
中药：当归10g、白芍10g、川芎6g、白术10g、泽泻10g、茯苓10g、鸡血藤15g、山萸肉15g、山药10g、熟地30g、巴戟天30g、甘草3g，颗粒剂，7剂，日1剂，分2次冲服。
西药：克罗米芬片，每次50mg，每日1次，口服，连服5天。
【随诊过程】
二诊：2020年6月24日
月经第11天，无特殊不适，纳眠可，二便调。舌瘀紫，苔薄白，脉细涩。辅助检查：今日B超：子宫内膜7mm，左侧卵泡12×13mm。
辨证：肝郁脾虚痰湿血瘀。
治法：健脾祛湿化痰，疏肝活血调经助孕。
处方：
当归10g、白芍10g、川芎6g、白术10g、泽泻10g、茯苓10g、鸡血藤15g、益母草15g、丹参10g、牛膝10g、巴戟天30g、甘草3g，颗粒剂，4剂，日1剂，分2次冲服。
三诊：2020年6月28日
月经第15天，无不适，舌暗红，苔黄，脉滑。辅助检查：今日B超：子宫内膜10mm，右侧卵泡20×17mm。
辨证及治法同前。
处方：守上方继续治疗4天。
四诊：2020年7月2日
LMP：2020年6月14日，今日月经第19天，基础体温上升1天，无其它不适，舌暗红，苔薄黄，脉滑。辅助检查：今日B超：子宫内膜12mm。
辨证及治法同前。
辨证：脾虚痰湿。
治法：健脾化痰。
处方：
西药：黄体酮胶囊，每次100mg，每日2次，连用10天。
五诊：2020年7月19日
女方病历：
LMP：2020年6月14日，现月经未来潮，舌暗红，苔白，尺脉沉。辅助检查：今日（月经第36天）查P0.8ng/ml，E2 10pg/ml，HCG0.2IU/L。
辨证：瘀滞胞宫。
治法：活血通经。
处方：
小茴香12g、白芍10g、川芎12g、炮姜6g、桂枝12g、当归10g、牛膝10g、丹参10g、延胡索10g、川楝子10g、甘草3g、香附10g，颗粒剂，5剂，日1剂，分2次冲服。
男方病历：
男方无特殊不适。舌红苔黄，脉弦数。2019年1月5日查精液常规a+b=5%+10%，彩超示左侧精索静脉曲张。
中医诊断：男性不育症。
辨证：下焦湿热。
西医诊断：1、男性不育症；2、弱精子症；3、精索静脉曲张。
治法：活血祛湿通络。
处方：
粉萆薢10g、黄柏12g、车前子15g、茯苓10g、苍术10g、水蛭3g、莲子10g、石菖蒲6g、丹参10g、甘草3g、地龙10g，颗粒剂，14剂，日1剂，分2次冲服。
六诊：2020年7月29日
LMP：2020年7月18日，无特殊不适，舌淡红，苔薄，脉沉。辅助检查：今日（月经第12天）B超：子宫内膜7mm，右侧卵泡15×17mm。
中医诊断：1、不孕症；2、月经后期。
辨证：肝郁脾虚痰湿血瘀。
西医诊断：1、原发性不孕症；2、异常子宫出血。
治法：健脾祛湿化痰，疏肝活血调经助孕。
处方：
当归10g、白芍10g、川芎6g、白术10g、泽泻10g、茯苓10g、鸡血藤15g、益母草15g、丹参10g、牛膝10g、甘草3g、巴戟天30g，颗粒剂，4剂，日1剂，分2次冲服。
七诊：2020年8月2日
LMP：2020年7月18日，舌淡红，苔薄，脉滑。辅助检查：今日（月经第16天）B超：子宫内膜14mm，右侧卵泡30×26mm。
辨证：痰瘀互结。
治法：活血通络，调经助孕。
处方：
中药：桂枝12g、茯苓10g、赤芍10g、丹参10g、桃仁10g、巴戟天30g、三棱10g、莪术10g、牛膝10g、益母草15g、甘草3g，颗粒剂7剂，日1剂，分2次冲服。
西药：HCG针，10000U，肌注。
八诊：2020年8月19日
LMP：2020年7月18日，稍觉腹痛，舌淡红，苔薄，脉滑。辅助检查：今日P40.2ng/ml，E2 616pg/ml，HCG690.4IU/L。甲功正常。
中医诊断：1、胎动不安？2、异位妊娠待排。
辨证：脾虚夹血瘀证。
西医诊断：1、早孕？2、异位妊娠待排。
治法：健脾祛湿安胎。
处方：
当归10g、白芍10g、川芎6g、白术10g、泽泻10g、茯苓10g、鸡血藤15g、益母草15g、党参10g、熟地黄10g、甘草3g、山药10g，颗粒剂7剂，日1剂，分2次冲服。
九诊：2020年9月9日
无特诉不适，8月26日P40.2ng/ml，E2 453pg/ml，HCG15651IU/L。彩超示宫内早孕，孕囊14×10mm，可见卵黄囊，未见胚芽。9月9日P36.4ng/ml，E2 2417pg/ml。今日彩超示宫内早孕，孕囊39×29mm，胚芽长约8mm，可见心管搏动。大小约孕7+周。
中医诊断：早孕。
辨证：脾肾两虚。
西医诊断：早孕。
治法：补肾健脾安胎。
嘱不适随诊，按期产检。
【按语】
本患者是因为原发性不孕来就诊。原发性不孕是指有性生活的女性，在没有过任何妊娠或流产情况下，未采取避孕措施1年没有怀孕，原发性不孕症率发病率3-5%。导致原发性不孕因素很多，有男方因素也有女方因素，女方因素有：排卵障碍、输卵管因素、子宫因素、宫颈因素、阴道因素等。男方因素有：精液异常，性功能异常，免疫因素等。
本患者未避孕3年未孕，月经周期稍长，辨证属于肝郁脾虚痰湿血瘀证，故予当归芍药散为基础方加减治疗。当归芍药散出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”;《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》“妇人怀妊，腹中痛，当归芍药散主之”。方中重用芍药养血敛阴，柔肝止痛，还可利小便，《神农本草经》云“主邪气腹痛，……止痛，利小便”。当归助芍药补养肝血，川芎行血中之气，三药为“血分药”，共用以调肝。泽泻用量亦较重，功在渗利湿浊，白术、茯苓健脾除湿，三药为“气分药”，合用以治脾。全方调肝养血，健脾利湿，是肝脾两调、血水同治之方，具有健脾利湿、养血疏肝及活血利水之多种功效，凡符合肝郁脾虚、血滞湿阻之肝脾不调的妇科疾病均可应用。初诊时为卵泡期，故加用山萸肉、山药、熟地补肾养精促卵泡发育，重用巴戟天温润填精，于阳中求阴。排卵期加用益母草、川牛膝、丹参、鸡血藤等活血通络之品促卵泡排出。因患者久婚不孕，肝郁气滞血瘀，故月经期因势利导，予少腹逐瘀汤加减温经化瘀通络治疗。经净后继续予周期疗法调经助孕治疗。
同时，该患者婚久不孕考虑与男方精液活力欠佳亦有关系，故给予夫妻同调。男方辨证属下焦湿热，故予萆薢、黄柏、车前子补肾清热利湿，分清化浊。茯苓、苍术、莲子、石菖蒲健脾祛湿，水蛭、地龙、丹参活血化瘀通络，使下焦湿浊瘀滞之证得解，男精得壮，女经得调，故能摄精成孕。
（本案编者：刘新玉）