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医案杂谈

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“边读书,边临证”有感之九十七外台茯苓饮

处方来源:


外台茯苓饮出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》附方:“《外台》茯苓饮:治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满,不能食,消痰气,令能食。”


原文解读:


脾肺气弱,以脾虚为主。饮入于胃,脾虚不能输归于肺,肺虚不能通调水道,以致水停成痰成饮,为宿水。吐出水后,水饮暂去,胃脘空虚,虚与气结,故胸腹满而不能食,治当补益中气,行气消饮。积饮既去,虚气塞满其中,不能进食,此证临床多见。


方剂别名:


外台茯苓饮、茯苓饮子、茯苓汤


药物组成:


茯苓3两,人参2两,白术3两,生姜4两,枳实2两(炙),橘皮1两半(切)。


方剂功效:


消痰气,令能食。消痰指祛水饮,消气指行气。令能食,为健脾益胃,增强食欲。


方剂解析:


人参健脾益胃,白术健脾燥湿,茯苓利饮健脾,枳实消胀破结,橘皮理气化痰,生姜和胃止吐。


方证要点:


本方证是胃虚停饮证,以胸满、腹胀、心下痞、纳差为主症。


方剂分解:


从药物组成而言,本方涵盖枳术汤、橘枳姜汤、橘皮汤与人参汤。


枳术汤:“心下坚大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。”


橘枳姜汤:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。”


橘皮汤:“干呕,哕,若手足厥者,橘皮汤主之。”


人参汤:“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”


方剂加减:


经方不宜随意加减,确有需要时亦应控制加减药物数量。


1.此处人参多由党参代替。


2.便溏或舌苔厚腻,以苍术易白术,可增强祛湿利饮之功。


3.加用半夏,有小半夏汤之意,降逆止呕燥湿之功可明显增强。


4.若兼便秘(虚秘),加大剂生白术(30克以上)以健脾生津通便;如脘腹疼痛,加白芍或延胡索活血止痛;如反酸,加海螵蛸、煅瓦楞子制酸以治标;水饮化热,加薏苡仁清热利饮;病久血虚,可加当归养血通经等。


方证比较:


1.外台茯苓饮与旋覆代赭汤


外台茯苓饮与旋覆代赭汤均属常用的治胃良方,前者治水为主,后者治气为先。外台茯苓饮方证亦常有噫气,但患者以噫气为快,且大便多溏,而旋覆代赭汤证苦于噫气不除,大便虚秘。


2.外台茯苓饮与半夏泻心汤


外台茯苓饮与半夏泻心汤同治心下痞满。但外台茯苓饮用于胃虚停饮证,半夏泻心汤用于上热、下寒、中虚证。


腹胀医案(冯世纶)


周某,男,39岁,2011年3月21日诊。


诉10年来腹中胀气,气聚集在腹部生成包块,气向两腋、脊柱、胃、口腔、肛门冲击,气排出则舒服,产气很快,睡觉时气冲也明显,严重影响睡眠,一喝水气就把水顶出来,手脚凉(夏天也凉),肠鸣,乏力,口中和,纳可,无汗,二便可,舌淡苔白,脉细。


辩六经属太阴病,辩方证为茯苓饮加半夏汤方证。


清半夏15g,党参10g,枳实10g,陈皮30g,茯苓12g,苍术15g,生姜15g。7剂,水煎服,日1剂。


结果:


患者服完7剂后,腹中胀气减,腹部觉松弛,腹中包块减小,气冲感减轻,自觉气往下行,打嗝减少。

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