中医难学，临证所遇，纯表纯里者少，大多表里同病，临证处方往往顾此失彼，不知所措。跟师临证，老师所遇表里同病者，选方巧妙，遣药精准，着手处方，屡获良效。带着临床困惑，如老师所言，读伤寒，多体会，多临证，多总结，汇涓涓细流以成江海，因此尝试小结《伤寒论》中的表里同病的论治。
《伤寒论》中在太阳之表当汗解，阳明之里当清泻里热或攻下里实，半表半里为少阳证，当和解。如表里同病，则依据病势之缓急轻重，其证治则有先表后里、先里后表或表里同治。
先表后里者，虽表里同病，然表证为主，如惘然攻里，下之者引起邪气内陷导致系列变症。如44条所言：“太阳病，外证不解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。”106条桃核承气汤条文更加清晰：“太阳病不解，热结膀胱，气人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻，宜桃核承气汤。”本条所言太阳病不解，表邪化热入里，与血结入下焦，如果患者仍有恶寒发热、身痛脉浮等症，不宜攻下，应当先解表，表解再攻下。表里同病先表后里，应该是常法，伤寒论中涉及此类条文较多，如164条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”本条所言热痞兼表，如恶寒者，说明表未解，当先解表，如表邪尽陷于里，则恶寒罢，则可攻痞。36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”本条更是言明太阳伤寒与阳明腑实同在，但后一句“喘而胸满者”，说明虽然表里同病，但是此时表寒束肺，肺失宣降，虽有腑实之证，仍以太阳伤寒为主，当以麻黄汤解表定喘。临床中，初学者有时能分辨出这病机中表里同病，有时则难以区分表里孰轻孰重，何时是治里证之候。在仲师的《伤寒论》中也有阐述，如56条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须汗法。若头痛者，必衄，宜桂枝汤。”本证不大便与头痛、发热等表证同在，如小便灼热浑浊则阳明里实已成，当攻下里实；如小便清亮者，说明邪仍在表，当与桂枝汤予以汗解。通过一个小便清亮与否，便可在众多繁杂的症状中寻找到处方的方证要点，老师临证也是如此，仔细问诊，往往从细微处入手，符合方证，则着手处方，也可侧面看出老师伤寒论的理解透彻。
如里证为急，虽有表证，当先救里急。如里虚之急，91条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里者宜四逆汤，救表者宜桂枝汤。”表里同病，何谓里急？患者已经下利清谷不止，已经由太阳之表转为少阴之里，此时已经阳气衰微、阴寒内盛，已经无暇顾表，当以救里为先，予以四逆汤回阳救逆，本证也说明伤寒误下的危害。这也与桂枝汤、麻黄汤的禁忌症相符，如衄家、疮家、亡血家不可发汗同理，如正气亏虚，当使正气恢复之后才能使用发汗解表, 若不先顾其里虚而妄用发表, 不但阳气不足不能驱退外邪于表 ,还可能使阳气更伤、阴寒更盛，则变症环生。如里实之证急，则予以攻下，上文所述56条是也，208条则详细阐述可攻抑或不可攻：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足既然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之，若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可予以承气汤，若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令致大泄下。”阳明者，大热不恶寒，有一份恶寒，便有一份表证。
表里同病者，发汗解表则里证不去，攻下里实则表邪内陷，此时则需表里同治，也是我临床最为困惑之处，表里同治，表轻里重？抑或里轻表重？几分清里几分解表？着实让人头痛。表里同病，表为主，则应力主解表，如38条之太阳伤寒兼里热证：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”大青龙汤为麻黄汤重用麻黄，加生姜、大枣、石膏而成，石膏者清泻里热也，如麻黄证见烦躁者，可用之。诚如喻嘉言所述：“天地郁蒸，得雨则和，人身烦躁，得汗则解，大青龙汤证，为太阳无汗而设，与麻黄汤证何异者，因有烦躁一证并见，则非此法不解。”如表里同病，里虚为甚，则以重里而轻表，如163条桂枝人参汤：“太阳病，外证未解，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”桂枝人参汤是理中汤加桂枝而成，其中用理中汤温脾阳以散寒邪，仅用桂枝解表。如太少两感代表方麻黄细辛附子汤，30条有言：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”少阴病属里虚寒证，不应发热，此时反常出现发热，表明合并有表证，但是太阳表证脉应浮，此处脉沉者，属表里同病，应表里同治。麻黄细辛附子汤仅三味药，麻黄解表，附子温里，而细辛兼顾表里，即可助附子以温里，亦可佐麻黄以解表。
如表里相对处于均衡状态，则表里并重，如40条小青龙汤：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或小便不利，或少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”仲景所言伤寒表不解者，可有发热、恶寒、头痛、身痛等症，此时出现系列里饮内停之证，如饮邪犯胃则干呕，水寒射肺则喘，饮停膀胱则小便不利，饮渍肠间则下利等症。小青龙汤内蕴麻黄汤和桂枝汤，但是我觉得桂枝汤（桂枝、白芍、甘草）+干姜、细辛是方核，方后仲景示例加减之法，唯独这几味未见加减，其治疗大法为辛温解表、温化寒饮，也是此解。
概而言之，表里同病，先表抑或先里，通过91条可以看出，正气的强弱，才是关键，正气盛，表里俱病者，可先表后里，抑或表里双解；正气衰弱里虚寒的必须先顾其里后顾其表或表里兼顾。但是“熟读王叔和，不如临证多”，还需多临证以提高对经方的理解和感悟能力。
赖海标按：
纵观《伤寒论》,张仲景治疗表里同病大体有五种方法：
一是表里双解之法,如《伤寒论》第34条：“太阳病，桂枝汤证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”此为里热挟表邪下利的证治，予葛根黄芩黄连汤，散表邪，除里热，表里同治。
二是只解表而里自和之法,如《伤寒论》第36条：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。”表邪犯肺，虽见胸满，但以风寒表实为主，用麻黄汤，表解里自和。
三是只和里而表自解之法，如《伤寒论》第124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈……瘀热在里故也。抵挡汤主之。”患者发狂，少腹硬满，是因表邪不解，外邪循经入里化热，热邪与瘀血结于下焦而上扰心神所致。由于里证深重，虽“表证仍在”，亦不先治其表，而急治其里，用抵挡汤攻下瘀热，里和而表自解。
四是先治表而后治里之法，如《伤寒论》第164条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”里有痞证，外有表证，为表里同病，治当先解表，表解后再行攻痞。
五是先治里而后治表之法。如《伤寒论》第91条：“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”表证误下后，里气大虚而便泻，致完谷不化，此时虽有身痛之表证，但非主证，故以四逆汤急救其在里之虚寒，待里气恢复后，再以桂枝汤解表。
总之，表里同病治疗的先后缓急，其关键在于正气的强弱。正气旺盛表里俱病者可根据具体情况采取或先表后里或表里双解；正气衰弱里虚寒的必须先顾其里后顾其表或表里兼顾。