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医案杂谈

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谈经方之小方治大病

方剂组成的分类最早见于《素问·至真要大论》:“治有缓急,方有大小”,“君一臣二,奇之制也;君二臣四,偶之制也”,“奇之不去则偶之,是谓重方”。金代成无己在《伤寒明理论》中将其总结为七方,即大方、小方、缓方、急方、奇方、偶方、复方。


一般来说,大方是指药味多的方剂,十多味或数十味,甚至上百味;小方是指药味少的方剂,多在五六味以内,甚至一二味。陈士铎在《本草新编·七方论》说:“夫小方所以治轻病也,轻病多在上,上病而用大方,则过于沉重,必降于下而不升于上矣。小方所以治小病也,小病多在阳,阳病而用大方,则过于发散,必消其正而裒其邪矣。”陈士铎认为小方只能治小病、上病、阳病,则有失偏颇矣。


小方药味少,药量多偏大,指向明确,靶点精准,功专力宏,犹如特战小分队,善长驱直入,直捣黄龙,于百万军中斩上将首级,消除病灶,解除病痛。大方药味多,用量多偏小,多用于病情复杂,症状纷繁,难于速决,犹如大部队作战,宜先易后难,分步推进,步步为营,标本兼治,寒热同调,积小胜为大胜,最后邪去正安,功德圆满。


《内经》云:“间者并行,甚者独行”是很有道理的。以下兹举数例经方小方治大病案例:


1.葛根黄芩黄连汤


葛根黄芩黄连汤出自《伤寒论》34条:“太阳病桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄连黄芩汤主之。”本证下利为太阳病误下,邪气入里化热,下迫大肠所致。虽云表里同病,实邪已传里,以里热为主,表证已轻。尤在泾《伤寒贯珠集》云:“其邪陷于里者十之七,而留于表者十之三。”可见本方以清解里热为主,宣散表邪次之。


著名老中医岳美中教授曾治一男孩3岁,患高热达40℃,人迎脉数,面赤,汗出微喘,为有表邪;舌黄不燥,呕恶上逆,大便溏泄且次数多,是脾胃蕴有暑湿,挟热下利,乃予葛根黄芩黄连汤原方,连三剂而热减,大便转佳,呕恶亦止,继服此方,很快痊愈出院。


2. 芍药甘草汤


芍药甘草汤出自《伤寒论》29条:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦燥,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈、足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。”汗出多了,津液丧失,人就虚了,四肢厥冷,咽喉干,烦躁,呕吐,应该服用甘草干姜汤,恢复人的阳气。如果服用了之后,四肢不厥冷,脚暖和了,就可以进一步使用芍药甘草汤,脚腿痉挛就好转了,脚就可以伸展了。因此,芍药甘草汤又被人称为“去杖汤”,可以让拄拐杖的人扔掉拐杖,健步如常。


国医大师禤国维教授早前到我院开诊时曾提到中山籍名医程祖培先生,禤老谈到自己年青时跟随程先生门诊,曾见一妇人因严重脚抽筋被人背来就诊,程先生看毕,断为芍药甘草汤证,处予白芍2两,甘草1两。患者看到只有两味药,有些疑虑,程先生说“试试吧,试试吧。”服完3剂后,患者自己走路来复诊了。禤老对此案印象深刻,以后在自己的病例中,每每遇到腿抽筋患者,即配入芍药甘草汤。


芍药甘草汤原方的用量是芍药甘草各四两,后世医家则常根据临床调整比例,如《朱氏集验方》调整为6:1,《伤寒论方解》调整为5:2至2:1,黄煌教授常用3:1或6:1。


3. 桂枝甘草汤


桂枝甘草汤出自《伤寒论》64条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”。汗血同源,夺汗则亡血。发汗过多,则血液亡失亦甚,心气不足故悸,汗多出于上部,下部津液骤然失调,因致自觉有气上冲,其人不得不叉手自抚按于心,欲抑制其心下的上冲和悸动不适。


桂枝甘草汤中桂枝四两,炙甘草二两,因此方为“顿服”,即一次过服完。经方中大多数是分三次服完的,因此可以说桂枝甘草汤是经方桂枝用量最大者,折算现在用量达60克以上。方中桂枝味辛性温,入心通阳;炙甘草甘温,益气补中。二者配伍,辛甘化阳,补益心阳。本方是温心阳之基础方,药味专捷,又取“顿服”,意在急复心阳。


刘永会医案:秦某某,男,46岁。因头晕乏力4年,近20余日加重,于1978年7月30日住院。4年来血压一直偏低,伴有头晕,眼花,失眠多梦,健忘,浑身乏力,心悸,心前区压迫感,用西药治疗无效。体检:血压85/58毫米汞柱,余无异常。诊断:体质性低血压。处方;甘草15克,肉桂15克,桂枝15克,五味子25克,水煎,早晚服2次。服后渐次康复。


小方、大方属于方剂分类法和制方法,各有其特定含义和适用范围,没有谁好谁差之分。医圣张仲景擅用小方,260多首经方中药味在7味以下的占总数的90%,5味以下的占70%,只有1味药的也有14首。金元四大家之一李东垣却善用大方治病,如“韩信点兵,多多益善。”临证时,既不赞成不加辨证地滥用大方大包围,也不赞成夸大小方作用,把小方当作为偏方神药。岳美中先生说过:“治病只有因人、因证、因时、因地制宜,选方用药才能不偏不倚,恰中病机。”其可谓警世名言。

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