王某某，女 ，82岁，因反复背部烘热、汗出10年，再发伴上腹部烧心20天”入院。
缘患者10年前出现背部烘热，当时多次测体温正常，每于秋冬天发作，自行汗出后症状逐步缓解，曾多次在我院和当地医院治疗，症状反复发作。此次起病于20天前再次出现上述症状，并且新出现上腹部烧灼感，多于下午4时至7时发作，每次持续3~4个小时，随后自行汗出热退，症状逐步缓解。伴有口干，饮水一般，无口苦，无恶心欲呕、嗳气，无反酸，无胸骨后疼痛，无发热恶寒，饮食正常。在当地住院治疗，予抑酸、护胃等处理，未能缓解，遂转我院治疗。入院时症见：背部及上腹部烘热，疲倦乏力，精神紧张，纳可，睡眠差，小便色白，大便质稀，色黄，日3-4次，体重无变化。舌暗红，苔薄黄，脉弦。外院胸片及肠镜：未见明显异常。
既往有胃食管反流病、焦虑状态、2型糖尿病病史，长期服用PPI、安眠药物及降糖药物，血糖控制在正常范围。
入院诊断：
中医诊断：嘈杂 证型：寒热错杂
西医诊断：1、胃食管反流病 2、焦虑状态 3、2型糖尿病
入院后完善相关检查：三大常规、生化、凝血、风湿、结核杆菌抗体、自免17项、肿瘤12项等未见明显异常。ESR：22mm/H，甲功：TSH：14.32；胸片、心电图、心脏彩超、全腹彩超未见明显异常，胃镜示：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，甲状腺彩超提示结节性甲状腺肿；入院后西医予抑酸、护胃、促胃动力等治疗，症状未见好转；因TSH升高请内分泌科会诊，考虑重度亚临床甲状腺功能低下，予口服优甲乐处理；因失眠，请精神心理科会诊，诊断为焦虑状态，予氟哌噻吨美取利辛、坦度螺酮处理，共治疗2周症状未见好转。
中医治疗经过，开始时考虑病程长、以上腹部灼热为主证，伴口干、失眠，考虑为阳明胃热，同时大便烂，不成形，进食生冷食物后明显，考虑脾虚脾阳不足，病机属寒热错杂，虚实夹杂，予半夏泻心汤加减：
法夏 10 g 黄芩 10 g 黄连5 g 干姜 10 g 党参 10 g 大枣 10 g 炙甘草 5g
每日一剂，服3剂。温服上方后，症状改善不明显。
二诊：
患者仍诉上腹部烧心、背部烘热伴汗出，症状同前。于是调整治疗思路，考虑发作冬秋季，天气寒冷，毛孔闭塞，阳气闭阻于内，阳气内郁，予李东垣升阳散火汤加减：
北柴胡15g 炙甘草5g 羌活10g 白芍10g 葛根20g 升麻5g 黄柏10g 泡苍术10g 蜈蚣3条 独活10g 甘草片5g
每日一剂，服5剂，温服，期间加强了西药抑酸护胃、抗焦虑等治疗，症状仍无改善。
三诊：
继续调整用药，考虑患者脾气急、紧张焦虑，肝气郁结，郁而化热，伤阴，阴不潜阳，阳不入阴；加上年老肾精亏虚，辩证为肝肾亏虚，虚火上炎，治疗以滋阴降火，佐以调肝，方用知柏地黄丸加减：
知母 10g 黄柏 10g 地黄 25g 山茱萸 15g 泽泻 10g 牡丹皮 10g 山药 15g 茯苓 10g 玫瑰花 15g 素馨花 15g
每日一剂，服2剂。温服上方后，症状改善仍不明显。
经过中西医2周多治疗，症状无改善，诊断也不甚明确，患者和家属着急，我们也觉山穷水尽时，遂邀请我院赖海标教授会诊。赖教授仔细查看患者，梳理症状，提炼疾病规律特点如下：第一、病程长达10年之久；第二、该患者发病具有节律性，每年于秋冬季发病，每日于傍晚发作。秋冬季节正是一年之中由阳转阴之时，傍晚正是一日之中由阳转阴之时，正合少阳为气机阴阳之枢纽及少阳病“往来寒热”的特点；邪气藏于半表半里之间，故汗出热退；第三、脾气急，情绪紧张，失眠，舌暗红，苔薄黄，脉弦，左关强、右关弱有肝郁化热之征；第四、有太阴脾虚表现，大便质稀，不成形，不臭。口干为津液不能上承表现。综合分析，六经辨证属少阳太阴合病，方拟柴胡桂枝干姜汤加减：
柴胡25g 黄芩5g 干姜5g 桂枝5g 天花粉10g 党参10g 炙甘草5g 牡蛎先煎20g
每日一剂，依“先其时发汗”之法，故于发病前2小时温服。
患者服3剂后，自觉发热症状明显减轻，汗出减少，发作时间由3~4小时减少至不足1小时，大便成形，舌苔干净，予原方基础上去党参，加白术，黄芩加量，方药如下：
柴胡25g 黄芩10g 干姜5g 桂枝10g 天花粉10g 白术10g 炙甘草5g 牡蛎先煎20g
再服5剂后，上述症状明显减轻，患者喜露笑颜，好转出院。出院后1周随访，患者症状消失。
按语：
上腹部烧灼感，可归属于中医“嘈杂”范畴，其状如《景岳全书》所云：“其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸痛懊恼，莫可名状。或得食而暂止，或食已而复嘈，或兼恶心，或渐见胃脘作痛。”中医认为烧心多由肝胃郁热，胃阴不足，或热病伤津，情志郁结，嗜食，辛辣厚味均易发生烧心症状。患者症状明显，各种检查难以解释，西医诊断不明，治疗效果不好，属“怪病”、“ 疑难病”。
柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”《伤寒论》中少阳为半表半里，是表里传变的枢机，少阳为枢，不仅是表证传里的枢机，也是三阳病传入三阴的枢机。所以少阳病多有兼见证，如少阳兼表的柴胡桂枝汤证，少阳兼里实的大柴胡汤、柴胡加芒硝汤证。而柴胡桂枝干姜汤正是与大柴胡汤证相对的方剂，是少阳兼里虚寒之证。如此，则兼表兼里，里实里虚俱备，少阳为枢之意义才完美。仲景于146条论少阳兼表的柴胡桂枝汤，紧接着在147条论少阳传入太阴的柴胡桂枝干姜汤证，其用意之深，令人玩味无穷。所以，刘渡舟教授在其《伤寒论十四讲》中云：“用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治阳明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。”