国医大师任应秋先生在他的《伤寒证治类诠》中说:“《伤寒论》是仲景总论,主要内容是对一切疾病辨证施治的大原则。《金匮要略》是仲景书的分论,主要内容谈的是对各个独立疾病的治疗方法。”
任应秋先生“《伤寒论》就是疾病总论”的观点,可溯源至300年前清朝著名医学家徐灵胎的“医者之学问,全在明伤寒之理,则万病皆通”,甚至在700年前的金元四大家之一朱丹溪也有类似观点:“仲景诸方,实万世医门之规矩准绳也,后之欲方圆平直者,必于是而取则焉。”由此可见张仲景《伤寒论》在中医学中的崇高地位和对后世中医的指导作用。
现在中医界比较公认的《伤寒论》版本,多据明朝赵开美复刻的宋本《伤寒论》。宋本《伤寒论》的文章结构,是以条文形式组成的,共计有398 条,其中的第1条至11条,均有论而无方。有学者认为这11条是《伤寒论》的纲领,是太阳病篇乃至《伤寒论》全书的总论,剩下的条文是分论。所谓总论,就是全面而概括的论述,对全书有提纲挈领的作用。简单以《伤寒论》的前11条作为全书的总论,似乎说服力不够,不够严谨。笔者认为,能起到提纲挈领,提出重要论断,对后世有高度指导意义的条文,可能有如下几条:
7条:病有发热恶寒者,发于阳也。无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈。发于阴,六日愈。以阳数七阴数六故也。
本条指出如何辨别阴证、阳证,可以认为是阴阳的辨证纲要。《素问·阴阳应象大论》说:“夫善诊者,察色按脉,先别阴阳。”辨别阴阳,是中医辨证施治的核心要义,因此可以说,第7条是全书最重要的纲领性条文。但此处的“阴阳”二字,不同的注家有不同的解释,可谓横岭侧峰,见仁见智。
1. 阳经阴经说:持本观点者认为,疾病表现为发热恶寒的“发于阳”,是指病发于三阳经脉;而无热恶寒的“发于阴”,是指病发于三阴经脉。如清朝名家钱天来称:“发于阳者,病入阳经而发也;发于阴者,邪入阴经而发也。”另一清朝名家尤在泾也持此说:“此条特举阳经阴经受邪之异”,“发于阳者,病在阳之经也”;“发于阴者,病在阴之经也。”
2. 营阴卫阳说:清初名医喻嘉言认为:“风为阳,卫亦阳,故病起于阳;寒为阴,营亦阴,故病起于阴。无热恶寒,指寒邪初受未郁为热而言也,少顷郁勃于营间,则仍发热矣。”吴谦的《医宗金鉴》亦持此说:“病谓中风伤寒也。有初病即发热而恶寒者,是谓之病发于卫阳者也;有初病不发热而恶寒者,是谓伤寒之病,发于营阴者也。”
3.太阳少阴说:持本观点者认为,发热恶寒多见于太阳,无热恶寒多见于少阴,认为“发于阳”为病发于太阳,“发于阴”为病发于少阴。如清朝名家张志聪认为:“此言太阳少阴之标阳标阴为病也。以寒邪而病太阳之标阳,故发热恶寒而发于太阳也;以寒邪而病少阴之标阴,故无热恶寒而发于少阴也。”
4.不必凿分说:清朝名医柯韵伯认为“无热指初得病时,不是到底无热。发于阴指阳证之阴,非指直中于阴。阴阳指寒热,勿凿分营卫经络。”仅以发热与恶寒两个症状辨别阴证阳证,确难符合实际。以邪气的阴阳、病性的阴阳、病证的阴阳等来综合判断病变机理,此说较为中肯。
11条:病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反欲不近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。
本条指出如何辨别真假寒热,可以认为是寒热的辨证纲要。在临床上,表里均寒与表里俱热都好辨别,但真寒假热,或真热假寒,有时就难于辨别了。病人身体自觉很热,反而想多穿衣服的,肌肤的热是假热,体内的寒才是真寒;病人身体自觉很冷,反而不想穿衣服的,肌肤怕冷是假寒,体内的热才是真热。临床上是可以见到类似情况的,如少阴阳气虚衰,阴寒内盛,虚阳浮越,即真寒假热的格阳证,可用通脉四逆汤。白虎汤证也有手足厥冷,反不欲近衣的情况出现,“厥深热亦深”,属热郁于内,阳气不能外达,出现的真热假寒(内热表寒)证。
16条:太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。
本条体现了中医学最重要的特征之一辨证论治的精神。16条最重要的字眼是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,此处12个字被后世认为是中医辨证论治的最早表述,可见其意义何等重要。太阳病,无论是太阳表实证,还是太阳表虚证,均应用汗法,但表实证应用麻黄汤发汗解表,表虚证应用桂枝汤调和营卫,并啜粥温覆助汗,胃气旺而正汗出,邪去而正不伤。但如果太阳病汗不得法,病必不除。医者见汗法不行,又改用吐法、下法、温针等,仍不能缓解的,已属坏病,不再是太阳中风证了,不能再用桂枝汤,此时应该辨证审因,随证施治。
58条:凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈。
本条体现了中医学的治疗机理。58条其中最重要的字眼是“阴阳自和者,必自愈”,讲的是疾病自愈的机理,即阴阳平衡者,疾病有机会自愈。句首讲“凡病”,包括任何疾病。病后不管你用什么治疗方法,包括发汗、吐法、下法;也不管你的治疗方法对患者造成了什么样的损害,包括亡血(耗损血液)、亡津液(耗损津液),甚至亡阳(耗损阳气),只要患者的阴阳能恢复平衡,病是有机会自愈的。临床上我们可以见到,有些病是自限性疾病,如病毒性感冒,洗个热水澡,出一身大汗,病就可能好了。由此可知,治疗过程中要仔细观察患者的阴阳变化,如果患者的阴阳有自和的趋向,可以不必做过多的治疗,让患者适当休息,规律生活,使其自愈。类似的条文还有,如398条:“病人脉已解,而日暮微烦,以病新差,人强与谷,脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦。损谷则愈。”“损谷则愈”,是因为胃气尚弱,消化力差,控制饮食,稍加时日,病慢慢就好了,也是体现“阴阳自和”。
148条:伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出,为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。
本条首次提出中医学的病位包括表、里、半表半里。148条最重要的字眼是“半在里半在外”,金·成无忌在《注解伤寒论》中将其表述为“半表半里”。张仲景在表里之外,首次提出“半表半里”的概念,可以说是创举。在哲学意义上,表里为二分法,表里加上半表半里,就是三分法了。由此将二分法的阴阳学说,扩展为一分为三的辨证方法,如在病位辨证中,有表证、里证和半表半里证;在寒热辨证中,有寒证、热证和寒热错杂证;在虚实辨证中,有虚证、实证和虚实错杂证。世界是纷繁复杂的,并非非黑即白,也有灰色地带,疾病也是如此。病位中的半表半里,可理解为既不在表也不在里,或既在表又在里,或既不在表又不在里,临床辨证中引入半表半里的概念,会有宽广的思辨空间。
以上所言可能有失偏颇,仅作引玉之论。