患者杨某，女，35岁，2022年2月16日初诊。
主诉：反复失眠伴疲劳乏力1年。
症见：患者1年来无明显诱因出现反复失眠，表现为难入睡，眠浅易醒，梦多，白天头晕，昏沉欲睡，疲劳乏力。手足怕冷，纳差，二便调，月经基本正常。
查体：舌淡，舌体胖大、齿痕，苔白，脉沉细弱。
西医诊断：睡眠障碍
中医诊断：不寐 证型：脾虚寒湿
治法：温中散寒，健脾祛湿
处方：理中汤合五苓散加减
干姜10克 白术10克 猪苓10克 泽泻15克 茯苓20克 桂枝10克 党参10克 炙甘草 10克 龙骨(先煎) 30克 牡蛎(先煎) 30克
7剂，每天1剂，水煎服。
2022年2月23日二诊：
仍入睡困难，但易醒、梦多明显好转，疲劳乏力、手足怕冷较前改善，胃纳好转。舌淡，舌体胖大、齿痕，苔白，脉沉细。改用桂枝加龙骨牡蛎汤合理中汤加减：
桂枝10克 白芍10克 黑枣15克 生姜10克 炙甘草10克 龙骨(先煎) 30克 牡蛎(先煎) 30克 茯苓10克 党参10克 麸炒白术10克 北柴胡5克 桑叶5克
7剂，每天1剂，水煎服。门诊配合刮痧治疗。
2022年3月2日三诊：
睡眠正常，诸症好转。上方减北柴胡、桑叶，7剂以善后。
临证体会
此案中，患者反复失眠一年余，表现为难入睡，眠浅易醒，梦多。从舌脉来看，舌淡苔白为寒，舌体胖大有齿痕为阳虚水饮之象，脉沉细弱为虚寒之征；再看患者症状：手足怕冷，白天头晕，昏沉欲睡，纳差，考虑脾胃虚寒，中阳不足，阳虚无以温养四肢，故见手足怕冷；脾主运化、主升清，脾虚清阳不升，无力上荣清窍，故见头晕、昏沉欲睡、纳差；患者一年来待业在家，生活压力大，到外院就诊服用抗焦虑西药，考虑为思虑伤脾，阳虚不纳，心神失养，而致难入睡，眠浅易醒，梦多。脏腑辨证为脾虚寒湿，六经辨证属太阴病。
《伤寒论》273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞭。”观此案患者之舌脉揭示了根本病机，而无腹满痛泻、呕吐之象，提示患者太阴病的症状还不明显。《伤寒论》277条：“自利不渴者属太阴，以其藏有寒故也，宜温之，宜服四逆辈。”揭示太阴病，脾阳不足、寒湿阻滞为病机，需采用温中散寒、健脾燥湿之法。
方药采用理中汤合五苓散加减。方中干姜辛热，温中焦脾胃，助阳祛寒，为君药；党参益气健脾，培补后天之本助运化，为臣药；白术健脾燥湿，泽泻、猪苓、茯苓淡渗利水，使中焦脾胃气机升降得利，运化有常；加龙骨、牡蛎引阳入阴，重镇安神；炙甘草益气和中，缓急止痛，调和诸药为使药。五苓散证、理中丸证，在《伤寒论》第386条共同出现：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之”，两证病机共为水气内停、津液不化；《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之”，饮停治宜温阳化饮，健脾利湿。诸药共奏温中散寒，健脾祛湿之功。考虑患者忧思过虑，情志内郁，老师在临证时重视与患者的沟通，以温和言语安抚患者、给予心理辅导，减轻患者思想负担。
二诊时，患者眠浅梦多好转，精神较前改善，胃纳亦有好转，症状仅表现为入睡困难、稍疲乏，改予桂枝加龙骨牡蛎汤合理中汤加减，白芍配伍桂枝重在调和营卫，生姜、大枣与炙甘草益气健脾。木能疏土，加小量入肝经之柴胡、桑叶疏肝理气，脾健肝疏，则气血生化有源，气机升降有序，运化得法，营卫和谐。同时，配合刮痧治疗，调气行血、舒筋通络。三诊时，患者睡眠正常，诸症好转，守前方去柴胡、桑叶以善后。
不寐有多种原因，临证时需谨守中医整体观念与辨证论治法则，重视舌脉，抓住主症，突出重点。此类患者在门诊较为常见，平时运动较少，生活较为安逸。当患者合并有情志因素时，医生的态度和言语也是一种治疗手段，临证时老师注重人文关怀，设法让患者增强治疗信心，“气血调则阴阳和，阴阳和则脏腑顺，脏腑顺则神魂安，神魂安则能寐”，值得重视。
刘某，女，61岁，2021年11月3日初诊。
患者长期眠差，服用安眠药（唑吡坦片10mg qn）以及中药治疗，疗效不佳，症状反复，遂找睡眠专科孟繁甦教授求诊。
主诉：眠差8年。
现病史：患者2013年停经，停经后出现入睡困难，易醒，醒后难再入睡，夜间有惊醒，头痛头晕，频繁多汗烘热，无怕冷，心烦易怒，容易紧张，胸闷气短，偶尔口渴口苦，大便不畅，小便正常，服用安眠药后（唑吡坦片10mg）自觉不清醒，家属补述夜间可能有噩梦。
体查：舌淡红水滑，苔薄白，脉沉细数。
既往史：糖尿病、高脂血症
西医诊断：睡眠障碍
中医诊断：不寐 肝郁气滞
治法：疏肝理气，和解清热，镇惊安神
方药：柴胡加龙骨牡蛎汤加减
北柴胡10克 黄芩片10克 炙甘草10克 生姜 10克 黑枣15克 龙骨30克（先煎） 牡蛎30克（先煎）党参10克 制枳壳15克 姜厚朴15克 桂枝 10克 白芍25克 清半夏10克
上方加水800ml，煎至200ml，温服，每日2次，共7剂。
2021年11月10日 二诊：
入睡困难、易醒、醒后难再入睡均有改善。夜间惊醒和恶梦明显减少，心烦易怒、胸闷气短减轻。多汗烘热已经改善，无头痛头晕，大便顺畅。舌淡红水滑，苔薄白，脉沉数。调整方药如下：
北柴胡10克 黄芩片10克 生姜10克 龙骨30克（先煎） 牡蛎30克（先煎） 桂枝10克 党参10克 制枳壳15克 姜厚朴 20克 白芍25克 清半夏10克 赤芍10克
上方加水800ml，煎至200ml，温服，每日2次，共7剂。
2021年11月17日 三诊：
本周睡眠改善情况无上周明显，夜间偶有惊醒。多汗烘热、心烦易怒、胸闷气短程度同前，大便顺畅。舌淡红水滑，苔薄白，脉沉数。调方如下：
桂枝10克 白芍10克 黑枣15克 生姜10克 炙甘草10克 龙骨30克（先煎） 牡蛎30克（先煎） 百合15克 浮小麦 30克 糯稻根30克 酸枣仁 30克
上方加水800ml，煎至200ml，温服，每日2次，共7剂。
2021年12月01日 四诊：
入睡困难、易醒、醒后难再睡均有改善，多汗烘热较前改善。心烦易怒、胸闷气短减轻，大便顺畅。舌淡红水滑，苔薄白，脉沉数。守上方七剂。
2021年12月08日 五诊：
入睡困难、易醒、醒后难再睡明显改善，无明显多汗烘热，无明显心烦易怒、胸闷气短，大便顺畅，夜间惊醒少发。舌淡红水滑，苔薄白，脉沉数。
上方加姜厚朴10克 桑枝15克，7剂，每天1 剂。
临证体会：
不寐，中医病名，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。多为情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚等因素引起脏腑机能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴而发病。病位主要在心，涉及肝胆、脾胃、肾，病性有虚有实，虚多实少。治疗以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。
首诊：患者自停经后出现睡眠差，至今已有8年，病程长久，既往中西医治疗效果不佳，症见眠差、胸闷、恶梦、易惊，偶有口干口苦，大便不畅。“胸满”是肝气郁结，“烦惊”即心烦又惊恐，为心胆不宁，舌淡红水滑，苔薄白，脉沉细数，符合柴胡加龙骨牡蛎汤方证。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”首诊以疏肝理气、和解清热、镇惊安神为法，予柴胡加龙骨牡蛎汤加减。二诊：患者服药后症状改善，尤其夜间惊醒减少，胸闷气短减轻，情绪转好，排便较前顺畅。因患者经常大便不顺畅，故加姜厚朴20克以行气通腑，赤芍10克清热散瘀。
尽管患者症状改善，但三诊时患者诉较前一周，症状无明显改善，效果停滞。考虑患者胸满烦惊程度减轻，仍有烘热汗出，且为更年期后女性，病程长久，考虑病机为阴阳失调、营卫不和，柴胡加龙骨牡蛎汤方证为其之标，现需探其本而治之。
《灵枢·营卫生会》：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端；老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”患者年过六旬，肝肾不足，气血亏虚，阴阳失调，是其发病根本。另外，患者表现出烘热频、汗出多，符合《伤寒论》第53条、第54条所述：“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤；病患脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”故治疗调整为桂枝加龙骨牡蛎汤加味，其中桂枝汤调和营卫以治其本，龙骨、牡蛎镇惊安神，百合、酸枣仁宁心安神，浮小麦、糯稻根除热止汗治其标，做到标本兼治。
由此调整后，在四诊时患者诉症状明显改善，故继服上方，加重白芍、百合用量，以养阴安神，同时改善排便困难。五诊时患者睡眠差进一步好转，无明显多汗烘热、心烦易怒、胸闷气短等。守方继续调和营卫、气血、阴阳，加厚朴调畅气机，患者腰脚麻，则加桑枝通利关节。随访患者，诉精神状态好转，心情愉悦。